Mi számít az önbiztosítási önrész felé?

Az egészségbiztosítási önrész és a havi díjak valószínűleg a két legnagyobb egészségügyi kiadás. Annak ellenére, hogy az önrész az egészségügyi kiadások költségvetésének oroszlánrészét számolja, nem könnyű megérteni, mi számít bele az egészségbiztosítási önrészbe és mi nem.

Az egyes egészségügyi tervek meghatározzák, hogy mi számít bele az egészségbiztosítás önrészébe, és az egészségügyi tervek tervezése közismerten bonyolult lehet. Az ugyanazon egészségbiztosító által értékesített egészségügyi tervek abban különböznek egymástól, hogy mi számít bele az önrészbe. Még ugyanaz a terv is változhat egyik évről a másikra.

Olvassa el az apró betűs részt és legyen hozzáértő ahhoz, hogy megértse, pontosan mit fog fizetni, és pontosan mikor kell fizetnie.

Mike Kemp / Getty Images

Mi számít az önrész felé

A pénzt jóváírják az önrészen, attól függően, hogy az egészségügyi terv költségmegosztása hogyan épül fel. A költségmegosztás sokféleképpen strukturálható, de a legtöbb két fő tervezési kategóriába tartozik.

Először fizet, a biztosítás később fizet fizet

Egészségbiztosítása nem fizethet egy fillért sem, csak a megelőző ellátásért, amíg nem teljesíti az év önrészét. Mielőtt az önrész teljesülne, Ön fizeti az orvosi számláinak 100% -át.

Az önrész teljesítése után csak az utánpótlást (másolatot) és az együttbiztosítást kell fizetnie mindaddig, amíg el nem éri a terv zsebében elért maximumot; az egészségbiztosítás felveszi a fül többi részét.

Ezekben a tervekben általában az orvosilag szükséges gondozásra költött pénz számít bele az önbiztosítás önrészébe, amennyiben az egészségügyi terv fedezett előnye, és betartja az egészségügyi terv szabályait a beutalásokra, az előzetes engedélyezésre és a hálózaton belüli használatra vonatkozóan. szolgáltató, ha szükséges.

Bár a számláinak 100% -át addig fizeti, amíg el nem éri az önrészt, ez nem azt jelenti, hogy a kórház és az orvosok által fizetett összeg 100% -át fizetnészámlaszolgáltatásaikért.

Mindaddig, amíg olyan egészségügyi szolgáltatókat vesz igénybe, akik a biztosítási tervének részét képezik, csak azt az összeget kell fizetnie, amelyet a biztosítója a hálózati szerződés részeként tárgyalt a szolgáltatókkal.

Bár orvosa 200 dollárt számlázhat egy irodai látogatásért, ha a biztosítójának hálózati megállapodása van orvosával, amely szerint az irodai látogatások összege 120 dollár, akkor csak 120 dollárt kell fizetnie, és ez a költségek 100% -ának számít ( az orvosnak le kell írnia a másik 80 dollárt az Ön biztosítási tervével kötött hálózati megállapodásuk részeként).

Az önrész bizonyos szolgáltatási tervektől eltekint

Ebben a tervtípusban az egészségbiztosítás néhány nem megelőző szolgáltatás fülének egy részét még azelőtt vállalja, hogy teljesítené az önrészét. Az önrész alól mentesített szolgáltatások általában olyan szolgáltatások, amelyek megtérítést igényelnek.

Függetlenül attól, hogy az önrész teljesült-e vagy sem, csak a visszafizetést kell fizetnie. Az egészségbiztosítás fizeti a szolgáltatási költség fennmaradó részét.

Azoknál a szolgáltatásoknál, amelyek együttfizetést igényelnek, nem pedig az önköltséget, akkor a szolgáltatás teljes költségét addig kell fizetni, amíg az önrész teljesül (és ismételten: a „teljes költség” azt az összeget jelenti, amelyet a biztosító az egészségügyi szolgáltatóval tárgyalt, nem pedig azt az összeget, amelyet az orvosi szolgáltatói számlák).

Miután az önrész teljesült, Ön csak az együttbiztosítási összeget fizeti; egészségügyi terve kifizeti a többit.

Ezekben a tervekben az önköltséges szolgáltatásokra fordított pénz általában nem kerül beszámításra az önrészére. Például, ha van egy 35 dolláros törlesztőrészlege, hogy szakemberhez forduljon, függetlenül attól, hogy teljesítette-e az önrészt, akkor az a 35 dolláros törlesztőrészlet valószínűleg nem számít bele az önrészbe.

Ez azonban egészségügyi tervenként változik; ezért gondosan olvassa el az előnyök és lefedettség összefoglalóját, és hívja fel egészségügyi tervét, ha nem biztos benne.

Ne feledje, hogy a megfizethető ápolásról szóló törvénynek köszönhetően bizonyos megelőző ellátásokat 100% -ban az összes nem nagyapai egészségügyi terv fedez. Nem kell önrészt, másolatot vagy együttbiztosítást fizetnie a fedett megelőző egészségügyi szolgáltatásokért, amelyeket a hálózatban működő szolgáltatótól kap.

Amint teljesíti az év zsebében elért maximumát (beleértve a levonható összeget, az együttbiztosítást és a visszafizetéseket), a biztosítója fizeti a fennmaradó orvosilag szükséges, hálózaton belüli költségeinek 100% -át, feltételezve, hogy továbbra is betartja az egészségügyi tervek szabályait előzetes engedélyek és beutalók tekintetében.

Mi nem számít az önrész felé

Számos egészségügyi kiadás van, amely általában nem számít bele az önrészbe.

Nem fedezett ellátás

Az egészségbiztosítási szolgáltatások saját költségeit, amelyek nem tartoznak az egészségbiztosítás fedezett előnyeibe, nem terheljük az egészségbiztosítás önrészére.

Például, ha az egészségbiztosítása nem fedezi az arc ráncainak kozmetikai kezeléseit, akkor a saját zsebéből fizetett pénz nem számít bele az egészségbiztosítás önrészébe.

Hálózaton kívüli ellátás

A hálózaton kívüli szolgáltatónak fizetett pénzt általában nem az önrész terhére terhelik egy egészségügyi tervben, amely nem fedi le a hálózaton kívüli ellátást. Vannak kivételek e szabály alól, például sürgősségi ellátás, vagy olyan helyzetek, amikor a hálózatban nincs olyan szolgáltató, amely képes lenne a szükséges szolgáltatás nyújtására.

A szövetségi szabályok előírják, hogy a biztosítók számítsák be a hálózaton kívüli sürgősségi ellátás költségeit a beteg rendszeres, a hálózaton belüli költségmegosztási követelményeihez (levonható és zseben kívüli maximum), és megtiltják, hogy a biztosító magasabb költségmegosztást írjon elő ezekért a szolgáltatásokért. .

De a hálózaton kívüli sürgősségi orvosi szolgáltatók megengedhetik a beteg számlájának kiegyenlítését ilyen esetekben, hacsak az állami törvények nem tiltják. (Ez azt feltételezi, hogy az állami törvény alkalmazandó a személy egészségbiztosítására; az önbiztosított terveket nem szabályozzák a állami szinten, és ők teszik ki a munkáltató által támogatott fedezet többségét.)

A hálózaton kívüli ellátást lehetővé tevő egészségügyi tervek, általában a PPO-k és a POS-tervek, eltérhetnek abban, hogy miként írják jóvá a hálózaton kívüli ellátásért fizetett pénzt. Lehet, hogy két külön egészségbiztosítási önrész van, az egyik a hálózaton belüli ellátáshoz, a másik pedig a hálózaton kívüli ellátáshoz.

Ebben az esetben a hálózaton kívüli ellátásért fizetett pénz a hálózaton kívüli önrészre kerül jóváírásra, de a hálózaton belüli önrészbe csak akkor számít bele, ha vészhelyzetről van szó.

Egy figyelmeztetés: ha a hálózaton kívüli szolgáltatója a kapott szolgáltatásért a szokásosnál nagyobb összeget számít fel, az egészségügyi terve korlátozhatja az általa jóváírt összeget a hálózaton kívüli levonásra a szokásos összegre.

Ez akkor is megtörténik, ha a hálózaton kívüli szolgáltató megengedheti, hogy a hátralévő költségeikért számlázzon (mivel nincs hálózati megállapodása az Ön biztosítójával, ezért nem kötelesek a számla egyetlen részét sem leírni). A

Kifizetések

A visszafizetések általában nem számítanak bele az önrészbe. Ha az egészségügyi tervének 20 dolláros összege van egy alapellátási irodai látogatásra, akkor a befizetett 20 dollár valószínűleg nem számít bele az önrészbe.

Ez azonban szinte az összes tervnél beleszámít a maximális zsebbe (egyes nagymamás és nagyapás terveknek eltérő szabályai lehetnek a zseben kívüli maximális korlátok működését illetően).

Díjak

A havi díjak nem számítanak bele az önrészbe. Valójában a díjakat semmiféle költségmegosztáshoz nem írják jóvá. A díjak a biztosítás megvásárlásának költségei.

Ők az az ár, amelyet a biztosítónak fizet, ha vállalja a potenciális egészségügyi kiadások pénzügyi kockázatának egy részét. Minden hónapban fizetnie kell a prémiumot, függetlenül attól, hogy szüksége van-e egészségügyi szolgáltatásokra abban a hónapban vagy sem.