Kemal Yildirim / Getty Images
Az egészségügyi szolgáltató olyan személy vagy vállalat, amelybiztosítjaegészségügyi szolgáltatást nyújt Önnek. Más szavakkal, az egészségügyi szolgáltató gondoskodik rólad.
Az "egészségügyi szolgáltató" kifejezést néha helytelenül használják az egészségbiztosítási tervre, de az egészségbiztosítás eltér az egészségügyi ellátástól. Egészségbiztosítási terve az egészségügyi szolgáltatónak fizet az Ön számára nyújtott szolgáltatásokért, feltéve, hogy a szolgáltatás lefedett, és Ön eleget tett a költségmegosztási kötelezettségeinek.
Getty ImagesKik az egészségügyi szolgáltatók?
Az az egészségügyi szolgáltató, akivel valószínűleg a legismertebb az elsődleges orvos (PCP), vagy azok a szakemberek, akikhez fordul, amikor bizonyos speciális orvosi ellátásra van szüksége. De mindenféle egészségügyi szolgáltató létezik. Bármilyen típusú egészségügyi szolgáltatást igényelhet valamilyen típusú egészségügyi szolgáltató.
Íme néhány nem orvos példa az egészségügyi szolgáltatókról:
- A gyógytornász, amely segít felépülni a térdsérüléséből
- Az otthoni egészségügyi társaság, amely ellátja a látogató ápolót
- Az otthoni oxigént vagy kerekesszéket biztosító tartós orvosi berendezések gyártója
- A gyógyszertár
- A laboratórium, amely felhívja és feldolgozza a vérvizsgálatait
- A mammográfiát, röntgensugarat és mágneses rezonancia képalkotást (MRI) végző képalkotó létesítmény
- A logopédus, aki veled dolgozik annak érdekében, hogy a stroke után biztonságosan lenyelhesse az ételt
- A járóbeteg-rendelő, ahol elvégezték a kolonoszkópiát
- A speciális laboratórium, amely elvégzi a DNS-tesztet
- A szomszédos bevásárlóközpont sürgősségi ellátási központja vagy sétáló rendelője
- A kórház, ahol fekvőbeteg (vagy bizonyos esetekben járóbeteg) ellátást kap
Miért számít
Azon személyes preferenciákon túl, hogy mely szolgáltatókra szeretne inkább gondozni, pénzügyi és biztosítási okokból is fontos a szolgáltatók választása.
A legtöbb egészségügyi terv szolgáltatói hálózattal rendelkezik. Ezek a hálózatok olyan szolgáltatói csoportok, amelyek megállapodtak abban, hogy kedvezményes áron nyújtanak szolgáltatásokat az egészségügyi terv tagjai számára, és amelyek megfelelnek a biztosítója által megkövetelt minőségi előírásoknak. Egészségügyi terve azt preferálja, hogy a hálózaton kívüli szolgáltatók helyett a hálózatán belüli szolgáltatókat használja.
Valójában az egészségmegőrző szervezetek és az exkluzív szolgáltatói szervezetek (EPO-k) általában nem fizetnek olyan szolgáltatásokért, amelyeket egy hálózaton kívüli egészségügyi szolgáltatótól kap, csak enyhítő körülmények között.
A preferált szolgáltató szervezetek (PPO-k) és kisebb mértékben a szolgáltatási pontok (POS) egészségügyi tervei általában fizetnek a hálózaton kívüli szolgáltatók által nyújtott ellátásért. Mindazonáltal arra ösztönzik Önt, hogy a hálózatán belüli szolgáltatóiktól vegye igénybe ellátását azzal, hogy magasabb levonható összeget, visszafizetést és / vagy biztosítékot számít fel Önnek, ha hálózaton kívüli szolgáltatót használ.
Ha tetszik az orvosának vagy más egészségügyi szolgáltatónak, de nem állnak hálózatban az egészségügyi tervével, van lehetősége. A következő nyitott beiratkozási időszak alatt válthat egy egészségügyi tervre, amely tartalmazza őket a hálózatában. (Ezt a rendelkezésre álló lehetőségektől függően könnyebb elmondani, mint megtenni.Ha beiratkozik a munkáltató által biztosított fedezetbe, akkor a választását a munkáltató által biztosított lehetőségek korlátozzák. Ha saját fedezetet vásárol az egyéni / családi piactéren, választásait korlátozzák a terv opciói és a fedezet típusa, amelyet a biztosítók az Ön területén biztosítanak.)
Felhívhatja az egészségügyi tervét is, kérve, hogy fedezze az ellátást, amelyet ettől a hálózaton kívüli szolgáltatótól kap, mintha a hálózaton belüli ellátás lenne. Egészségügyi terve hajlandó lehet erre, ha éppen egy komplex kezelési rend közepén van, amelyet ez a szolgáltató kezel vagy kezel, vagy ha a szolgáltatója az egyetlen helyi lehetőség a szükséges kezelés biztosításához.
Egy másik oka annak, hogy a terv ezt megengedheti, ha meg tudja mutatni a tervet, miért a szolgáltatója jobb választás ehhez a szolgáltatáshoz, mint a hálózaton belüli szolgáltató.
Például van-e minőségi adatai arról, hogy ennek a sebésznek lényegesen alacsonyabb a poszt-op szövődményei aránya, mint a hálózaton belüli sebésznél? Meg tudja mutatni, hogy ez a sebész sokkal tapasztaltabb a ritka és bonyolult eljárásának elvégzésében?
Ha a hálózaton belüli sebész csak hatszor hajtotta végre az Ön számára szükséges eljárást, de a hálózaton kívüli sebész hetente kétszer egy évtizede, akkor esélye van meggyőzni a biztosítóját. Ha meg tudja győzni egészségügyi tervét, hogy ennek a hálózaton kívüli szolgáltatónak a használata hosszú távon pénzt takaríthat meg, akkor megnyerheti a fellebbezését.
Hogyan lehet elkerülni a meglepetés egyenleg számlákat
A meglepetésegyenleg-számlák vészhelyzetekben fordulnak elő, amikor a beteget hálózatán kívüli szolgáltatók kezelik, de nincs beleszólása a kérdésbe (pl. Mentővel szállították a legközelebbi sürgősségi osztályra, amely nem volt hálózatban a biztosításával) terv), vagy amikor a beteget egy hálózaton belüli intézményben kezelik, de a hálózaton kívüli szolgáltatótól kap kezelést vagy szolgáltatásokat.
Például térdműtétet végezhet az egészségügyi terve hálózatának kórházában, és később megtudhatja, hogy az a tartós orvosi felszerelés-szállító, amelyet a kórház használt a merevítő és a mankó számára, nem kötött szerződést a biztosítási tervével.
Tehát amellett, hogy meg kell felelnie az egészségügyi terv hálózaton belüli maximális összegének, a hálózaton kívüli díjakat is fizethet a térd merevítő és mankó, sétáló vagy kerekes szék után, amelyek után a végén sebészet.
Minél többet tud az orvosi ellátásban részt vevő szolgáltatók köréről, annál jobban felkészült lehetsz, legalábbis nem sürgősségi helyzetekben. Egyre több állam fogadott el olyan törvényeket, amelyek korlátozzák a betegek kitettségét az egyenleg számlázás terén olyan helyzetekben, amikor egy adott létesítmény egyes szolgáltatói nem részei annak a biztosítási hálózatnak, amellyel a létesítmény szerződik.
2018-ban pedig a szövetségi előírások léptek hatályba, amelyek az egészségbiztosítási tőzsdéken vásárolt egészségügyi tervekre vonatkoznak, amelyek csekély védelmet nyújtanak, ha a betegeket meglepetés-egyenleg számlázás terheli.
Csereprogramokra van szükség ahhoz, hogy a kiegészítő szolgáltatók (azaz olyan szolgáltatók, akik kiegészítik az eljárást végző elsődleges szolgáltatókat) hálózaton kívüli díjait a páciens hálózaton belüli felső határa felé, kivéve, ha a biztosító megfelelő értesítést adott a betegnek, hogy tudassa velük, hogy hálózaton kívüli díjakkal kell szembenézniük.
De a beteg továbbra is felelős a hálózaton kívüli díjak megfizetéséért, és a szabályozás nem igényel semmiféle felső határt ezekre a díjakra.
Vegyünk például egy tervet, amelynek 5000 dolláros hálózati levonása és 7000 dolláros felső határa van a hálózaton belüli zsebköltségeknek. A betegnek egy kisebb műtétje van, amely 4000 dollárba kerül a biztosító hálózati egyeztetése után, de tartalmaz egy extra 1500 dolláros számlát egy hálózaton kívüli aneszteziológustól.
A páciensnek ki kell fizetnie az aneszteziológus számláját, de összesen 5500 dollárt írnak jóvá az év zsebében érvényes limitje felé, ami azt jelenti, hogy csak további 1500 dollárt kell elköltenie, mielőtt a biztosítása megkezdi az összes fedezett fizetését. a hálózaton belüli számlák teljes egészében.
Ez bizonyos szintű védelmet nyújt, de nem megy olyan messzire, mint a fogyasztóvédők javasolták a betegek megvédése érdekében a meglepetés egyenleg számlázásától. Néhány állam önállóan küzdött a problémával, de sok államban a meglepetés-egyenleg számlák még mindig gyakoriak, az önbiztosított csoportos terveket pedig inkább szövetségi szabályok, mintsem állami szabályok szabályozzák. A munkáltató által támogatott emberek többsége önbiztosított tervbe van beírva, és az állami előírások nem vonatkoznak ezekre a tervekre.
Tehát általában minél több kérdést tesz fel időben, annál jobb lesz. Érdeklődjön minden olyan szolgáltató biztosítási hálózatának részvételéről, aki Önt közvetlenül vagy közvetett módon kezeli, akárcsak a tartós orvosi felszerelések, radiológusok és laboratóriumok esetében.
Kérdezze meg a kórházat vagy a klinikát, hogy van-e minden esetben lehetőség a hálózati szolgáltató lehetőségére, és állítsa meg a vágyát, hogy igénybe vegye a hálózaton belüli szolgáltatókat - szem előtt tartva, hogy a "szolgáltató" messze túlmutat az orvosán, aki felügyeli az Ön ellátását.
.jpg)
