Testőr / DigitalVision / Getty Images
Az egészségbiztosítás megtagadása akkor következik be, amikor az egészségbiztosító társaság nem hajlandó fizetni valamiért. Ha ez az orvosi szolgáltatás igénybevétele után történik, és igényt nyújtottak be, ezt elutasításnak nevezzük. A biztosítók néha idő előtt kijelentik, hogy nem fizetnek egy adott szolgáltatásért az előzetes engedélyezési folyamat során; ez előzetes engedélyezés - vagy előzetes engedélyezés - megtagadás néven ismert. Mindkét esetben fellebbezhet, és arra késztetheti a biztosítót, hogy változtassa meg döntését, és vállalja, hogy fizet a szükséges szolgáltatás legalább egy részéért.
Testőr / DigitalVision / Getty Images
Miért adják ki az egészségbiztosítók az elutasításokat
Szó szerint több száz oka van annak, hogy egy egészségügyi terv megtagadhatja az egészségügyi szolgáltatások kifizetését. Néhány ok egyszerű és viszonylag könnyen kijavítható, míg egyeseket nehezebb kezelni.
Az egészségbiztosítás elutasításának általános okai a következők:
Papírkezelési hibák vagy keverések
Például az orvosi rendelő igényt nyújtott be a John Q. Public-ra, de a biztosítója felvette a John O. Public-ra. Vagy talán az orvosi rendelő hibás számlázási kóddal nyújtotta be az igényt.
Kérdések az orvosi szükségszerűségről
A biztosító úgy véli, hogy a kért szolgáltatás orvosilag nem szükséges. Ennek két oka lehet:
- Tényleg nincs szüksége a kért szolgáltatásra.
- Szüksége van a szolgáltatásra, de erről nem győzte meg egészségbiztosítóját. Talán Önnek és orvosának több információt kell megadnia arról, hogy miért van szüksége a kért szolgáltatásra.
Költségkontroll
A biztosító azt akarja, hogy először egy másik, általában olcsóbb megoldást próbáljon ki. Ebben az esetben sokszor jóváhagyják a kért szolgáltatást, ha először a kevésbé költséges lehetőséget próbálják ki, és ez nem működik (ennek gyakori példája a vényköteles gyógyszerek lépésterápiája).
A szolgáltatás egyszerűen nem tartozik a tervbe
A kért szolgáltatás nem fedezett ellátás. Ez gyakori olyan dolgokra, mint a kozmetikai sebészet vagy az FDA által nem jóváhagyott kezelések. Gyakori azoknál a szolgáltatásoknál is, amelyek nem tartoznak az állam által meghatározott megfizethető ellátási törvény alapvető egészségügyi előnyeihez - ha a tervét az egyéni vagy a kiscsoportos piacon kapják meg -, amelyek magukban foglalhatnak olyan dolgokat, mint az akupunktúra vagy a kiropraktika. (Ne feledje, hogy ha van olyan munkáltatói támogatott terv, amely önbiztosított vagy a nagycsoportos piacon szerezhető be, akkor az ACA alapvető egészségügyi előnyeit nem kell fedezni; ellenőrizze a terv adatait, hogy biztosan megértse, mi van és mi nem politikája hatálya alá tartozik).
A fedezett ellátások jelentős hiányosságai akkor is gyakoriak, ha olyan tervet vásárolt, amelyet az Affordable Care Act szabályai nem szabályoznak (például rövid távú egészségügyi terv vagy rögzített kártalanítási terv), és így nem kell fedeznie az Ön által nyújtott szolgáltatásokat. egyébként elvárhatja, hogy egy egészségügyi terv lefedje - például vényköteles gyógyszerek, mentálhigiénés ellátás, anyasági ellátás stb.
Szolgáltatói hálózati problémák
Attól függően, hogy az egészségügyi terv irányított ellátási rendszere hogyan épül fel, előfordulhat, hogy csak az orvosok által nyújtott szolgáltatások és a terv szolgáltatói hálózatának részét képező létesítmények vonatkoznak lefedettségre. Ha a szolgáltatói hálózaton kívülre megy, akkor számíthat arra, hogy a biztosítója hogy tagadja az állítást.
Ha előzetes engedélyt kér egy hálózaton kívüli szolgáltató által teljesítendő szolgáltatásra, a biztosító megtagadhatja az engedélyt, de hajlandó megfontolni, ha más egészségügyi szolgáltatót választ. Alternatívaként megpróbálhatja meggyőzni a biztosítótársaságot arról, hogy a választott szolgáltató az egyetlen szolgáltató, amely képes nyújtani ezt a szolgáltatást. Ebben az esetben kivételt tehetnek és lefedettséget biztosíthatnak. Ne feledje, hogy a szolgáltató kiegyenlítheti Önt a biztosítója és a szolgáltató által fizetett különbségek között, mivel ez a szolgáltató nem írt alá hálózati megállapodást a biztosítójával. De a körülményektől függően az Ön államának korlátozásai lehetnek továbbmeglepetésegyenlegszámlázás, megakadályozva, hogy további díjakat számítson fel, ha a hálózaton kívüli kezelés sürgősségi ellátás volt, vagy olyan ellátás, amelyet hálózaton kívüli egészségügyi szolgáltatótól kaptak egy hálózati szolgáltatáson belül.
Hiányzó részletek
Talán nem volt elegendő információ a követeléshez vagy az előzetes engedélyezési kérelemhez. Például kért MR-t a lábáról, de az orvosi rendelő nem küldött információt arról, hogy mi a baj a lábával.
Nem tartotta be az egészségügyi terv szabályait
Tegyük fel, hogy az egészségügyi terve megköveteli, hogy előzetesen engedélyt kapjon egy adott nem sürgősségi vizsgálatra. Megtette a tesztet anélkül, hogy előzetes engedélyt kapott volna a biztosítójától. Biztosítójának joga van megtagadni a vizsgálat megfizetését - még akkor is, ha valóban szüksége lenne rá -, mert nem tartotta be az egészségügyi terv szabályait.
Bármely nem sürgősségi helyzetben az a legjobb megoldás, ha az orvosi eljárás ütemezése előtt kapcsolatba lép a biztosítóval, hogy megbizonyosodjon arról, hogy betartja-e a szolgáltatói hálózatokkal, előzetes engedélyezéssel, lépésterápiával stb.
Mit kell tenni a megtagadással?
Függetlenül attól, hogy az egészségügyi terve elutasítja-e a már megkapott szolgáltatás igénylését, vagy elutasítja az engedélyeztetés előtti kérelmet, az elutasítás megszerzése frusztráló. De a tagadás nem azt jelenti, hogy nem vagy azmegengedetthogy rendelkezzen azzal a bizonyos egészségügyi szolgáltatással. Ehelyett vagy azt jelenti, hogy a biztosítója nem fizet a szolgáltatásért, vagy azt, hogy fellebbeznie kell a döntés ellen, és esetleg fel kell fedeznie azt, ha a fellebbezése sikeres.
Ha ön hajlandó fizetni a kezelésért, saját zsebéből, akkor valószínűleg további késedelem nélkül igénybe veheti az egészségügyi szolgáltatást.
Ha nem engedheti meg magának, hogy zsebből fizessen, vagy ha inkább nem, érdemes utánanéznie az elutasítás okának, hogy megdöntheti-e. Ezt a folyamatot elutasítás fellebbezésének nevezzük, és válaszként előzetes engedély elutasítására vagy a szolgáltatás utáni követelés megtagadására válaszolhat.
Valamennyi nem nagyapás egészségügyi tervben van folyamat az elutasítások fellebbezésére, amelyet az megfizethető ellátási törvény kodifikált (a nagyapák terveinek általában saját fellebbezési folyamata lesz, de nem kell megfelelniük az ACA által az belső és külső fellebbezési eljárás). A fellebbezési folyamat körvonalazódik a kapott információkban, amikor értesítést kapunk arról, hogy igényét vagy előzetes engedélyezési kérelmét elutasították.
Gondosan kövesse az egészségügyi terv fellebbezési folyamatát. Vezessen jó nyilvántartást minden megtett lépésről, amikor megtette, és kivel beszélt, ha telefonon csinál dolgokat. A legtöbb esetben az orvosi rendelő is szorosan részt vesz a fellebbezési folyamatban, és kezeli a szükséges dokumentációk nagy részét, amelyeket el kell küldeni a biztosítónak.
Ha nem tudja megoldani a problémát az egészségügyi terven belüli belső munkavégzéssel, kérheti az elutasítás külső felülvizsgálatát. Ez azt jelenti, hogy egy kormányzati ügynökség vagy más semleges harmadik fél felülvizsgálja az Ön igényének elutasítását (nincs garantált hozzáférés egy külső felülvizsgálathoz, ha az egészségügyi terve már régi, de a terv ennek ellenére önként felajánlhatja).
