Az összesített önrész arra a rendszerre vonatkozik, amelyet a legtöbb magasan levonható egészségügyi terv (HDHP) hagyományosan használt a családi önrészekre. Másképp működik, mint a nem HDHP-s egészségbiztosításban alkalmazott, gyakoribb beágyazott önrészek.
Vizsgáljuk meg, hogyan működnek, valamint néhány, az összesített önrészekkel rendelkező tervekre vonatkozó szabályok legutóbbi változását.
Elizabeth Pollard-Grayson / Moment Gyűjtemény / Getty ImagesA 2016-ban hatályba lépett változások
Összesítveönrésztovábbra is használható, és az alábbiakban részletesen leírjuk. De 2016 óta minden családi egészségügyi tervet be kell ágyaznizseben kívüli maximumok. Ezek nem haladhatják meg az adott év egyéni maximális maximumát. Ez vonatkozik az összes, a nagyapától eltérő egészségügyi tervre (és a nem nagymama nélküli egészségügyi tervekre; nagymamás egészségügyi tervek még mindig sok államban léteznek) az egyéni és csoportos biztosítási piacokon.
Például 2020-ban az egyéni zsebenkénti maximum 8 150 dollár. Függetlenül attól, hogy a terv hogyan strukturálja az önrészét, a családi terv egyetlen tagja sem vállalhatja a fedezett kiadásokért fizetendő több mint 8 150 dollár költségeket 2020-ban.
Ez azt jelenti, hogy elmúltak azok a tervek, amelyeknek 10 000 dolláros összesített önrésze van. Egy terv továbbra is tartalmazhat például 6000 dolláros összegű önrészet, mivel ez alacsonyabb, mint az egyéni zsebenkénti maximum.
Ezenkívül a terveknek még lehetcsaládi önrészamelyek magasabbak, mint az egyedi zseben kívüli maximum. De csak akkor lehet velük találkozni, ha egynél több családtagnak lenne igénye. Ez azért van, mert a terv már nem követelheti meg a család egyik tagjától az összesített családi önrész teljesítését, amely meghaladja az egyéni zsebenkénti maximumot (amelyet a HHS minden évben meghatároz).
Ezt szem előtt tartva vessünk egy pillantást az összesített önrész működésére.
Hogyan működik az összesített önrész?
A családi önrész összesítésével az egészségügyi terv csak akkor kezdi meg a család bármely tagjának egészségügyi költségeinek kifizetését, ha teljes családi önrész teljesül. Miután az összesített családi önrész teljesült, az egész családra érvényes az egészségbiztosítási fedezet.
Az összesített önrész teljesítésének két módja van:
- Mivel a család minden tagja igénybe veszi és megfizeti az egészségügyi szolgáltatásokat, ezért az összeget, amelyet a szolgáltatásokért zsebből fizetnek, a család összesített önrészének jóváírják. Miután több családtag fizetett levonható költségeket, ezeknek a kiadásoknak az összessége eléri az összesített levonást. Ezután az egészségügyi terv megkezdi az egész család egészségügyi költségeinek kifizetését (vagy teljes egészében, vagy az önbiztosítási osztalékkal, amely a tervre az önrész teljesülése után vonatkozik).
- A család egyik tagjának magas egészségügyi költségei vannak. Az összeg, amelyet zsebből fizet ezekért a kiadásokért, elég nagy ahhoz, hogy teljesítse a család összesített önrészét. Az egészségügyi terv ekkor elkezdi fizetni az egész család egészségügyi költségeit, annak ellenére, hogy csak egy családtag fizetett valamit az önrész teljes összegébe.
Milyen költségek számítanak a családi önrészre?
Az egyetlen költség, amelyet a HDHP számít bele az összes önrészbe, a fedezett egészségügyi terv költségei. Például az arcplasztika általában nem fedezett egészségügyi ellátás. Ha megkapja a faceliftet, az érte fizetett pénz nem számít bele az összes önrészbe.
Az Ön egészségbiztosítója nem tudja jóváírni a saját zsebében felmerülő egészségügyi kiadásait az önrészének fedezésére, ha nem tud róluk. Győződjön meg arról, hogy Ön vagy orvosa benyújtotta-e az igényeit az összes orvosi költségére.
Nyújtsa be a követeléseket, még akkor is, ha tudja, hogy Önnek kell fizetnie, mert még nem teljesítette az önrészét. Egészségbiztosítója így tudja, hogy mennyit fizetett az önrészére. Ez első pillantásra nyilvánvalónak tűnhet, de néha az emberek szembesülnek azzal a lehetőséggel, hogy készpénzt fizetnek és olcsóbb árat kapnak, mint akkor, ha a kártérítést először a biztosításukhoz nyújtanák be. De ha ezt megteszik, az általuk fizetett készpénz nem számít bele az önrészbe. Lehetnek olyan körülmények, amikor még mindig ez a jobb megoldás, de fontos megérteni, hogy mindez hogyan működik.
Milyen kiadások mentesülnek az összesített önrész alól?
Az Egyesült Államokban a megfizethető ellátási törvény előírja, hogy az egészségügyi tervek a megelőző egészségügyi szolgáltatásokért fizetnek anélkül, hogy bármilyen költségmegosztást igényelnének. Ez azt jelenti, hogy a biztosítás akkor is fizet, mint az influenza elleni védőoltás, a gyerekek oltása és a mammográfia, még akkor is, ha még nem fizette meg az önrészét (vegye figyelembe, hogy nem minden prevenciós ellátást fedeznek költség nélkül).
Hogyan működik az összesített levonás 2016-ban és azon túl
A 2016-ban hatályba lépett új szabályok szerint az egészségügyi terv nem követelheti meg az egyénektől, hogy az egyéni fedezet zseben kívüli maximumának szövetségi határánál magasabb önrészt fizessenek, még akkor is, ha ez a személy összesített családi önrész (2020-ra 8 150 dollár).
Ez a szabályok kiigazítása akkor lépett hatályba, amikor az egészségbiztosítási terve 2016-ban megújult. Ez a helyzet továbbra is fennáll, kivéve, ha a szabályok újra megváltoznak.
Egy példa szemlélteti ennek működését:
Tegyük fel, hogy a 2020-as családi terv összesített önrésze 12 000 USD. Miután bármelyik családtag 8150 dollárt fizetett az összes levonható összeg fedezetéülaz a bizonyos egyénbe kell indulnia anélkül, hogy további költségmegosztást igényelne, mint például másolatok vagy biztosítékok.
Ennek a személynek a lefedettsége beindul, mert mostanra elérte az egyén legális zsebre szabott határát. A család többi tagjának fedezete azonban még mindig nem indul el, amíg a család teljes önrészét nem teljesítik.
