Mi a vényköteles gyógyszeres terápia?

Felírt már Önnek valaha gyógyszert, hogy megtudja, hogy a biztosító társasága szeretné-e először kipróbálni egy olcsóbb gyógyszert, hogy lássa, működik-e? Ezt lépésterápiának nevezik, és ez az egyik módja annak, hogy a biztosítótársaságok csökkentsék a költségeket. Az elképzelés az, hogy biztosítsák, hogy a betegek a lehető legolcsóbb - de még mindig hatékony - gyógyszereket használják, ahelyett, hogy egyenesen a magasabb költségű gyógyszereket választanák. A lépcsős terápiát néha "sikertelen első" protokollnak nevezik, mivel az alacsonyabb költségű gyógyszereknek nem kell kezelniük a beteg állapotát, mielőtt a biztosító fizetni fog a magasabb költségű gyógyszerterápiáért.

Bár a lépésterápia a leggyakrabban a speciális gyógyszerekre vonatkozik, egy 2018-ban elvégzett egészségügyi ügyek elemzése jelentős eltérést mutatott egyik tervről a másikra abban a tekintetben, hogy milyen gyakran alkalmazzák a lépcsős terápiát a lefedettség meghatározása során. Amikor lépcsős terápiára van szükség, a szabályok eltérőek hány lépésre van szükség (néha a páciensnek csak egy alacsonyabb költségű gyógyszerrel "kell először kudarcot vallania", míg más lefedettségi döntések megkövetelik, hogy a beteg többszörös gyógyszerek sorozatával "először kudarcot valljon").

A lépcsős terápiát csak akkor lehet alkalmazni, ha reális, olcsóbb alternatívák állnak rendelkezésre a páciens által felírt gyógyszerrel szemben, és legvalószínűbb, ha többféle alternatíva áll rendelkezésre.

Lépésterápia és opioidok

A lépésterápia költségkontroll szempontjából van értelme. A lépésterápia fontos eszköz lehet az opioid-függőségi válság leküzdésében is, ha az orvosoktól előírják, hogy nem opioid alternatívákat írnak fel, mielőtt végső megoldásként az opioidokra térnének át. De a Johns Hopkins Bloomberg Közegészségügyi Iskola kutatói számos egészségbiztosítási tervet elemeztek 2017-ben (beleértve a Medicaid, a Medicare és a kereskedelmi terveket), és megállapították, hogy közülük nagyon kevesen alkalmazták az opioidok lépcsős terápiáját.

Ennek oka lehet, hogy a vényköteles költségek csökkentésére hagyományosan lépcsős terápiát alkalmaztak, így a biztosítók nagy valószínűséggel nagyon magas költségű gyógyszerek felírása esetén alkalmazták. 2018-ra azonban az amerikai egészségbiztosítási tervek (AHIP) lépésterápiát ajánlottak az opioid-függőség elhárításának eszközeként.

Állami tevékenységek

A lépésterápia ellentmondásos megközelítés, és legalább 18 állam intézkedett a lépcsős terápiás követelmények korlátozása vagy az orvosi szolgáltatók által alkalmazható kivételes eljárás végrehajtása érdekében.

Az orvosok és a betegek panaszkodnak arra, hogy a lépésterápia végül egy bürokratikus akadály, amely a beteg és az orvos által a legmegfelelőbbnek tartott gondozás között áll.

Bizonyos esetekben a betegek jelentős késésekkel szembesülnek a jól működő gyógyszerek beszerzésében, egyszerűen azért, mert olcsóbb gyógyszerekkel "kell először kudarcot vallaniuk" annak érdekében, hogy megfeleljenek a biztosítójuk lépcsőzetes terápiás irányelveinek, és hónapokba telhet, amíg tudják, hogy az alacsonyabb -költség opciók nem működtek. A lépésterápiás kezelés folyamata adminisztratív bonyolultságot ad az orvos munkájának.

A lépésterápia korlátozása

Egyetlen állam sem tiltotta be teljesen a lépésterápiát, tükrözve azt az egyetértést, hogy a lépésterápia bizonyos esetekben hasznos célt szolgál. A lépésterápiával kapcsolatban végrehajtott állami törvények többségét úgy tervezték, hogy vagy korlátozzák a lépésterápiás folyamat időtartamát, és / vagy lehetővé tegyék az orvosok számára, hogy kivételt kérjenek - gyorsított felülvizsgálati eljárással - a biztosító lépésterápiás szabályai alól, ha a az orvos úgy érzi, hogy a beteg érdekében áll, hogy azonnal hozzáférjen egy adott gyógyszerhez.

Krónikus, bonyolult betegségben szenvedő betegek számára az elhúzódó lépcsős terápiás folyamat elkerülése fontos lehet az életminőség fenntartása és a betegség előrehaladásának megakadályozása érdekében.

Noha sok állam intézkedett (vagy intézkedést fontolgat) a lépésterápia korlátozása érdekében, az állami törvények csak az állam által szabályozott tervekre vonatkoznak, és ez nem tartalmazza az önbiztosított terveket. Szinte az összes nagyon nagy munkáltató önbiztosítja, és a Kaiser Family Foundation elemzése szerint az ország egész területén a fedezett munkavállalók 61 százaléka önbiztosított terveket dolgozott 2018-tól.

Az önbiztosított terveket a szövetségi törvények szabályozzák (ERISA, 1974. évi Employee Retirement Income Security Act), nem pedig az állami törvények, így a lépésterápiára vonatkozó állami szabályok nem vonatkoznak azokra a tervekre, amelyek az összes amerikai munkáltatóval több mint felét lefedik. szponzorált egészségbiztosítás.

Az ERISA tartalmaz olyan rendelkezést, amely előírja az egészségügyi terveket, hogy a tagok fellebbezhessenek az igények elutasításáról és az engedély elutasításáról, és a megfizethető ellátási törvény előírja, hogy az összes nem örökölt egészségügyi terv (ideértve az önbiztosított terveket is) a tagok számára hozzáférést biztosít mind a belső, mind a külső felülvizsgálathoz. folyamatok, amikor az igénylést vagy az előzetes engedélyezési kérelmet elutasítják. Azonban az ERISA módosítására vonatkozó szövetségi jogszabályok, a lépésterápiás szabályok kivételével, egy kivételes eljárással nem kerültek elfogadásra.

Medicare

A Medicare D részének vényköteles gyógyszertervei lépcsőzetes követelményeket támaszthatnak a lefedett gyógyszerekre. 2018-ban a szövetségi kormány bejelentette, hogy 2019-től kezdődően a Medicare Advantage tervek lépésterápiát alkalmazhatnak a Medicare B. részébe tartozó gyógyszereknél.

A Medicare-kedvezményezetteknek felírt legtöbb gyógyszerre a D. rész vonatkozik, ideértve a Medicare Advantage-tervek többségével integrált D. rész-lefedettséget is.Másrészt az orvosi rendelőben alkalmazott gyógyszerekre, például az injekciókra és az infúziókra a Medicare B. része vonatkozik.

B. rész lefedettség

A Medicare B része alá tartozó gyógyszerek Medicare Advantage lépésterápiás juttatásának bevezetése során a CMS tisztázta, hogy az Advantage-tervek csak az új vényekre vonatkozó lépésterápiás szabályok bevezetését engedik meg - a B-részre kiterjedő gyógyszereket már kapó beiratkozókra nem vonatkozik visszamenőleges lépés. terápiát (azaz nem kellene abbahagyniuk a gyógyszer szedését, és alacsonyabb költségű verzióra kell váltaniuk).

Ellentmondásos jellege miatt a Medicare Advantage tervei alapján a B. részben szereplő gyógyszerek lépésterápiájának megjelenése változó reakciókat váltott ki.

Az egészségügyi tervek általában fogékonyak voltak az ötletre, míg a betegvédők aggódtak amiatt, hogy új akadályokat állít fel a legbetegebb Medicare-betegek és a szükséges gyógyszerek között.

Cél a lépésterápia valóságával szemben

A lépésterápia elsődleges célja az általános vényárak csökkentése annak biztosításával, hogy a betegek az állapotuk szempontjából legköltséghatékonyabb kezelést alkalmazzák. Ez minden bizonnyal dicséretes cél.

Ha egy generikus gyógyszer ugyanolyan jól fog működni, mint egy magas költségű gyógyszer, amelyet orvosnak forgalmaznak (vagy közvetlenül a betegnek forgalmaznak, mint a tévéhirdetéseknél), akkor az összes egészségügyi kiadásunk jobban jár, ha a lépésterápia azt eredményezi, hogy a beteg olcsóbb gyógyszer helyett.

Mint az egészségügyben a legtöbb dolognál, ez sem mindig ilyen egyszerű. A súlyos, krónikus betegségben szenvedő betegek a bonyolult bürokrácia hálójában ragadhatják meg magukat, abban a reményben, hogy orvosuknak van ideje segíteni a részletek rendezésében, és abban a reményben, hogy végül olyan gyógyszerre jutnak, amely nekik is megfelelő lesz - ami könnyen lehet az a gyógyszer, amelyet orvosuk eleve fel akart írni. Ha ezt frusztráló tapasztalatnak nevezzük, alábecsülést jelentene.

Következő lépések

Az állami és szövetségi szintű törvényhozók azon dolgoznak, hogy megpróbálják megfűzni ezt a tűt, abban a reményben, hogy olyan megoldást sikerül elérni, amely a betegeket és az orvosokat arra ösztönzi, hogy a legköltséghatékonyabb (és az opioid járvány fényében legkevésbé káros) gyógyszereket használják. Ezzel párhuzamosan igyekeznek elkerülni azokat a helyzeteket is, amikor a betegeknek hetekig vagy hónapokig kell várniuk azoknak a gyógyszereknek a megszerzésére, amelyekre orvosaik szerint a legnagyobb valószínűséggel segítenek.