Mi a követelések utáni biztosítás?

A kártérítés utáni biztosítás akkor következik be, amikor a biztosító társaság elfogadja a fedezet iránti kérelmet, majd megvárja, amíg és amikor a kötvénytulajdonos igényt nyújt be, hogy megfelelően felmérje az adott kötvénytulajdonos fedezésével járó kockázatot. A kárigény utáni biztosítás bármilyen típusú biztosítással, beleértve az egészségbiztosítást is, előfordulhat.

Orvosi biztosítás alapjai

A követelések utáni biztosítás megértéséhez először meg kell értenie, hogy az orvosi biztosítás általában hogyan működik. Az alapgondolat az, hogy a biztosító társaságok minimalizálni akarják a kockázatot azáltal, hogy alaposan kiértékelik a kérelmező kórtörténetét - vagy egy munkáltatói csoport esetében a csoport teljes kártérítési előzményeinek értékelésével.

Az orvosi biztosítás lehetővé teszi a biztosító számára, hogy teljes egészében elutasítsa a kérelmezőt, kizárja a már korábban fennálló állapotokat, vagy magasabb díjat számoljon fel a kórelőzmény alapján.

2014-től a megfizethető ápolásról szóló törvény (ACA) megszüntette az egyéni és kiscsoportos főbb egészségügyi egészségügyi tervek orvosi biztosítását. A magánszemélyek ma már csak a fedezetbe történő beiratkozásra korlátozódnak, csak a nyílt beiratkozás vagy a minősített esemény által kiváltott speciális beiratkozási időszak alatt, de a biztosítók semmilyen módon nem használhatják fel a kérelmező kórtörténetét a fedezetre való jogosultság megállapításakor vagy a kárigények feldolgozásakor.

Az egészségbiztosítás hordozhatóságáról és elszámoltathatóságáról szóló törvény (HIPAA) miatt a kiscsoportos egészségügyi tervek már garantáltan kiadásra kerültek. De a biztosítók számos államban megengedhették, hogy a csoport általános kórtörténetétől és az alkalmazottaktól eltérő díjakat számítsanak fel. előzetes folyamatos lefedettségük várakozási időszakokkal szembesülhet, mielőtt lefednék a már meglévő körülményeket.

Az ACA értelmében ebből már semmi sem megengedett. A kiscsoportosok díjai nem a csoport kórtörténetén alapulnak, és már nincsenek olyan állapotok, amelyek már korábban fennálltak volna.

Az orvosi garanciavállalást továbbra is használják a rövid távú egészségbiztosítási tervek esetében, a Medigap a személy kezdeti beiratkozási időszakának lejárta után tervez (egyes államok ezt tiltják, és vannak olyan körülmények, amelyek speciális beiratkozási időszakokat indítanak garantált kibocsátási jogokkal), és nagy csoportos egészségügyi tervek (a legtöbb államban 51 vagy több alkalmazottként definiálva, bár Kalifornia, Colorado, New York és Vermont nagy csoportot 101 vagy annál több alkalmazottként határoz meg.

Ne feledje, hogy a nagycsoportos tervek orvosi biztosítása inkább a csoport teljes kárelőzményére vonatkozik, mintsem a csoport egyes tagjaira. Az orvosi garanciavállalást élet- és rokkantsági biztosításokra is használják.

Miben különbözik a követelések utáni biztosítás

A Medigap biztosítók és a nagycsoportos egészségbiztosítók általában a kérelem benyújtásakor elvégzik a kellő gondosságot a kezelőfelületen. A Medigap biztosítók által alkalmazott folyamat magában foglalja az információk összegyűjtését a kérelmezőtől, a kérelmező orvosaitól és a gyógyszertári adatbázisoktól.

Ezt a fajta folyamatot gyakran alkalmazták az egyes nagy orvosi piacokon, mielőtt az ACA felszámolta volna a kórtörténetet, mint olyan tényezőt, amelyet a biztosítók felhasználhattak. Nem volt ritka, hogy egy biztosítótársaságnak több napra, vagy akár néhány hétre volt szüksége annak eldöntésére, hogy elfogadja-e a kérelmezőt, és ha igen, kizárja-e a már meglévő feltételeket, vagy a kórelőzmény alapján magasabb díjat számol fel.

Néhány biztosító azonban részben vagy teljes egészében a kárigény utáni biztosításra támaszkodott, ami lényegében kivárás volt - a házirendet a kérelmező saját egészségi állapotának összefoglalója alapján adta ki, de fenntartotta a jogot, hogy később orvosi iratokat kérjen, ha és amikor igényt nyújtottak be.

Ezen a ponton, ha a biztosító bizonyítékot találna arra vonatkozóan, hogy a kérelmező nem volt teljesen igaz a kórtörténetével kapcsolatban, a kötvényt fel lehet mondani. Az ACA szerint a visszavonás csalás vagy szándékos félrevezetés eseteire korlátozódik, és a kórtörténet már egyáltalán nem befolyásoló tényező.

Rövid távú egészségügyi tervek és kárigények utáni biztosítás

A rövid távú egészségügyi tervekre nem vonatkoznak semmilyen ACA-előírások, és többnyire hajlamosak a követelések utáni biztosításra támaszkodni. Ezek a tervek általában nagyon egyszerű, rövid alkalmazásokat tartalmaznak, amelyek egy maroknyi igen / nem kérdést tartalmaznak a súlyos egészségi állapotokról, a testtömeg-indexről (BMI), a terhességről stb.

Amíg a kérelmező jelzi, hogy nem rendelkezik a felsorolt ​​feltételek egyikével, a kötvény a következő napon azonnal kiállítható, a biztosító társaság pedig semmit sem tesz annak biztosítása érdekében, hogy a kérelmező által közölt információk helytállóak legyenek. Ez lehetővé teszi a biztosító számára, hogy azonnal megkezdje a díjak beszedését, és nyugodt lehet a kérelmező számára, hogy azonnal tudja, hogy biztosított.

Kivéve, hogy van egy meglehetősen jelentős fogás: Ha és amikor kárigényt nyújtanak be, a biztosító visszaléphet a személy orvosi nyilvántartásába, hogy megállapítsa, kapcsolódik-e a kár már létező feltételekhez. A legtöbb rövid távú egészségügyi terv átfogó kijelentéseket tartalmaz, amelyek jelzik, hogy a már meglévő állapotokat kizárták.

Az ACA előtt az egyes nagy orvosi biztosítók, amelyek a már meglévő állapotkizárásokra támaszkodtak, általában meghatározzák a pontos kizárást. Például kiállíthat egy kötvényt egy lovasnál, amely szerint az illető bal térdével kapcsolatos orvosi igényeket nem fedezik. De a rövid távú piacon a terveket általában egy előzetes kizáró versenyzővel bocsátják ki, bármilyen már létező körülményre.

Mivel ezek a biztosítók általában a kárigény utáni biztosításra támaszkodnak, nem feltétlenül tudják, mi a konkrét, már meglévő feltétel, amikor az illető először beiratkozik. Azokat a pályázókat, akik „igen” választ adnak a kérelem néhány speciális egészségügyi kérdésére, általában teljesen elutasítják.

Az általános kizárás azt jelenti, hogy a biztosító nem fizet semmilyen olyan kártérítést, amely az adott személy meglévő feltételeivel kapcsolatos, még akkor is, ha azok nem elég jelentősek ahhoz, hogy a kérelmet elutasítsák.

Ha és amikor az adott személynek van igénye, a rövid távú egészségbiztosító ezután kéri az illető egészségügyi nyilvántartását annak megállapítása érdekében, hogy a kárigénynek van-e köze egy már meglévő állapothoz. Ha mégis megtörténik, az állítást elutasítják.

Ha az orvosi dokumentáció azt jelzi, hogy az adott személynek valóban "igennel" kellett volna megjelölnie a kérelem egyik egészségügyi kérdését - de helyesen tévesen "nem" -et - a biztosító teljesen visszavonhatja a fedezetet.

Hogyan lehet elkerülni az utólagos követeléseket

A követelések utáni biztosítás problémája az, ahogyan az eredményezheti a szőnyeg kihúzását egy olyan személy alól, aki azt hitte, hogy szilárd hatályúak. Lépéseket tettek a biztosítás érdekében, majd éppen akkor, amikor éppen a legnagyobb szükségük van rá, megtudhatják, hogy kárigényüket elutasítják - vagy a fedezetüket teljesen visszavonják - olyan dolgok eredményeként, amelyeket a biztosító a kárigények utáni biztosítási eljárás során talált.

Azok számára, akik nem jogosultak prémium támogatásra, a rövid távú egészségügyi tervek olcsóbbak, mint az ACA-kompatibilis tervek. De a rövid távú tervek által nyújtott kevésbé robusztus előnyök mellett a követelések utáni biztosítás nyilvánvalóan komoly hátrány.

Mivel a pályázók nem mindig vannak tisztában a működésével, feltételezhetik, hogy megfelelő lefedettséggel rendelkeznek, és lemondanak arról a tervről, amely ténylegesen lefedné a már meglévő körülményeiket (és a későbbi feltételeket, amelyek egy korábbi feltételhez kapcsolódhatnak), csak amikor már késő, hogy valójában nincs meg a szükséges lefedettség.

A követelések utáni biztosítás elkerülésének legjobb módja annak biztosítása, hogy ha saját egészségbiztosítását vásárolja, akkor ez egy olyan terv, amely megfelel az ACA-nak. Ez lehet az Ön államában a tőzsdén vásárolt terv, vagy közvetlenül a biztosítótársaságtól vásárolt egyedi nagyobb orvosi terv. Az ACA miatt ezek a házirendek már egyáltalán nem alkalmazzák az orvosi garanciavállalást - követelések után vagy a kérelem benyújtásakor.

A Trump-kormány által 2018-ban véglegesített szabályok szerint a rövid távú egészségügyi tervek időtartama legfeljebb 364 nap lehet, és összesen három évre megújíthatók. De az államok mintegy felében szigorúbb szabályok vannak, és a rövid távú terveket kínáló biztosítótársaságok közül sokan a rendelkezésre álló terv időtartamának további korlátozása mellett döntöttek. A tervek rendelkezésre állása területenként jelentősen eltér.

Azokon a területeken, ahol rövid távú, közel egy évig tartó és legfeljebb három évig megújítható egészségügyi tervet kaphat, könnyen belátható, hogy az emberek hogyan keverhetik össze a rendelkezésre álló rövid távú terveket az ACA-nak megfelelő tervekkel - főleg most hogy a rövid távú egészségbiztosításra támaszkodva már nincs szövetségi büntetés. A rövid távú terveket nem tekintik minimális elengedhetetlen fedezetnek, ezért azokra az emberekre, akik 2014 és 2018 között támaszkodtak rájuk, egyéni megbízási büntetést szabtak ki.

Általános szabályként azonban, ha az alkalmazás kérdéseket tesz fel Önnek az egészségi állapotával kapcsolatban (a dohányzás kivételével), a terv nem felel meg az ACA-nak. Ha beiratkozik rá, ne feledje, hogy ha igénye van a terv hatálya alá, a biztosító jogaival összhangban áll ahhoz, hogy finom fogú fésűvel visszamenjen az Ön kórtörténetébe, és miért keresi az elutasítást. a követelés.