Mi az upcoding az orvosi számlázásban?

A kódolás csalárd orvosi számlázás, amelyben az egészségügyi szolgáltatásért elküldött számla drágább, mint amennyit a teljesített szolgáltatáson alapulnia kellett volna. A kódolt számlát bármely fizetőnek el lehet küldeni - akár magán egészségbiztosítónak, a Medicaidnak, a Medicare-nak vagy a betegnek.

Bár semmiképpen sem ez a szokás, a kódolás akkor fordulhat elő, ha diagnosztikai szolgáltatásokat, orvosi eljárásokat kap, vagy meglátogatja egészségügyi szolgáltatóját. A felkódolás következménye, hogy mindenki számára megnő az egészségügyi ellátás költsége, mert a kormány és a magánfizetők mindenki között elosztják az egészségügyi költségeket.

Számlázási kódok

Az orvos vagy más egészségügyi szolgáltató által elvégzett minden diagnosztikai teszt, irodalátogatás vagy orvosi eljárás rendelkezik az American Medical Association (AMA) által meghatározott aktuális eljárási terminológiai (CPT) kóddal.

Amikor kórháza számlát küld a fizetőjének, ez a CPT-kód megfelel az eljárásnak, és a különböző eljárások és szolgáltatások magasabb vagy alacsonyabb költségekkel járnak. Noha a kód nem közvetlenül fordítja a fizetést, a kórházi fizetésnek pontosnak kell lennie, amennyiben a számla a helyes kódot tartalmazza.

Hogyan történik a kódolás

Ha egy kórház felkódol, ez azt jelenti, hogy a számlázók a végrehajtottnál drágább szolgáltatáshoz vagy eljáráshoz rendelnek kódot.

Például egy egyszerű röntgent bonyolultabb röntgenként számlázhatunk, amely több nézetet tartalmaz, mint a valójában. A szedációt számlázhatjuk bonyolultabb érzéstelenítésként, vagy egy asszisztens vagy ápoló által elvégzett eljárást úgy számlázhatjuk, mintha az orvos végezte volna.

Miért történik az Upcoding

A kódolás illegális, de vannak olyan kórházak és egészségügyi szolgáltatók, akiket elkaptak. Az egészségügyi rendszereket működtető adminisztrátorok professzionálisan profitálhatnak, ha nyereségük lenyűgöző, és a kódolás az egyik módja annak, hogy ezt a rendszer megcsalásával valósítsák meg.

Egyes orvosi gyakorlatok csalárd módon feljavítják a dollár százezreit, vagy akár millióit. Néha az alkalmazott orvosok, ápolók és fejlett praxisszolgáltatók nem tudják, hogy saját szolgáltatásaikat kódolják, ha a rosszindulatú munkáltatók titokban kezelik a számlázást.

A költségek kódolása a fogyasztók pénzével

Az átkódolás leglényegesebb hatása az egészségügyi fizetők megnövekedett költsége - amelyet áthárítanak a fogyasztókra.

Amikor a kormányzati fizetők végül túl sok dollárt fizetnek az egészségügyi ellátásért, ez az adókban és a kormányok költségvetésében megjelenik. Amikor az egészségbiztosító társaságok túlfizetnek, megnövelik az egészségügyi díjak költségeit a fogyasztók számára, hogy ellensúlyozzák a monetáris veszteséget.

Mi a teendő, ha gyanítod, hogy felkódoltad?

Ha aggasztja, hogy az a kórház, amelyben orvosi ellátást kap, bűnös a kódolásban, akkor néhány lépést megtehet annak érdekében, hogy megbizonyosodjon arról, hogy fizetőjét nem csalják számlával. Kezdheti azzal, hogy megnézi az Előrejelzéseket (EOB), hogy megnézze, milyen szolgáltatásokat számláznak az egészségügyi fizetője számára, és hogy azok egyeznek-e azokkal a szolgáltatásokkal, amelyekre emlékszik.

Ha úgy gondolja, hogy probléma van a számlájával, akkor intézkedhet:

• Először lépjen kapcsolatba szolgáltatójával és kérdezzen rá. Vagy meg tudják magyarázni neked, miért helyes, felajánlhatják annak kijavítását, vagy ugyanúgy zavarhatja őket az eltérés, mint te.
• Ne feledje, hogy orvosa nem felelős azért, hogy számlázzon Önnek olyan szolgáltatásokat, amelyekre hivatkozott - ha egy laboratórium vagy diagnosztikai intézmény olyan szolgáltatásokért számlázott Önnek, amelyek nem azonosak a kapott szolgáltatásokkal, mindenképpen értesítse orvosát, mivel abbahagyhatja az adott létesítményre való hivatkozást.
• Hívjon egy diagnosztikai intézményt vagy laboratóriumot, ahol elvégezték a teszteket, hogy megalapozott magyarázatot adjon-e a számlájára.
• Ha az EOB-ja nagyon hamisnak tűnik, és úgy gondolja, hogy a csalás játszik szerepet, tájékoztassa aggodalmáról az egészségügyet fizető ügyfelet.

• Ha fizetője magánbiztosító, akkor hívja ügyfélszolgálatát és kérdezze meg, kinek kell jelentenie a kódolási csalást.
• Ha megkapja a Medicaid-ot, akkor ellenőriznie kell az állam Medicaid-irodájánál, hogy megtudják, hogyan akarják a kódolást vagy más csalást jelenteni.
• Ha a fizetője Medicare, akkor a Medicare webhelyén megtalálja a csalás, ideértve az átkódolást is, bejelentésének lépéseit.

Egy szó Verywellből

Sajnos a kórházakat, az egészségügyi szolgáltatókat és a diagnosztikai intézményeket felkódolták. Ez adminisztrátorok kirúgását vagy akár börtönbüntetést is eredményezhet. Gyakran azonban azok, akik az ilyen típusú illegális tevékenységekben jártasak leginkább, képesek elrejtőzni a szisztémás meghibásodások vagy a bürokrácia mögött, hogy elkerüljék a hibáztatásukat.