Az Ön egészségbiztosítója fizet egy választható műtétért?

Gondolod, hogy az egészségbiztosítás nem fizeti ki a választható műtétet? Rossz. Egészségbiztosításakaratfizetni a választható műtétért. Valójában az Egyesült Államokban végzett sebészeti beavatkozások többsége választható műtét; a legtöbbet legalább részben az egészségbiztosítás fizeti. Még a Medicare és a Medicaid is fizet a választható műtétért.

A fogás az, hogy a legtöbb egészségügyi terv csak az orvosilag szükséges választható műtétért fizet, és az egészségbiztosító véleménye arról, hogy mi szükséges orvosilag, eltérhet a sebész véleményétől.

Miért zavarja meg az embereket a választható sebészeti lefedettség kérdése?

Az emberek úgy gondolják, hogy az egészségbiztosítás nem fizet a választható műtétekért, mert összekeverik a „választható” kifejezést a „gyógyászatilag nem szükséges” kifejezéssel. Nem ugyanazok.

A választható műtét egy választott műtéti eljárás (választ) van, vagy úgy dönt, hogy nincs. Néhány választható műtét orvosilag szükséges; néhány nem.

Minden egészségügyi terv, beleértve a Medicare-t és a Medicaid-ot, kissé eltérõen meghatározza az orvosilag szükséges fogalmat. Azonban általában orvosilag szükséges műtéti eljárás:

• Beteget, sérülést, deformitást, betegséget vagy jelentős tüneteket, például súlyos fájdalmat kezel vagy diagnosztizál.
• Szükség lehet arra, hogy a tested úgy működjön, ahogyan annak kellene működnie, vagy a lehető legközelebb ahhoz.

Amint azt a COVID-19 járvány során láthattuk, a választható műtéteket el lehet halasztani. Ez különbözteti meg a választható eljárást a sürgősségi eljárástól. Lehet, hogy mindkettő orvosilag szükséges és egészségbiztosítással fedezhető, de a választható eljárás késleltetése vagy elkerülése általában lehetőség - néha azért, mert Ön vagy orvosa úgy érzi, hogy ez a legjobb választás, vagy néha azért, mert egy járvány arra kényszeríti a kórházakat és a sebészeti központokat, hogy elhalasszák a választható eljárásokat. közegészség védelme érdekében.

Példák a választható műtétre és az orvosilag szükséges műtétre

• • Választható és orvosilag szükséges: Súlyos térdízületi gyulladása van. Kipróbáltad az olyan kezeléseket, mint az ízületi injekciók, a nem szteroid gyulladáscsökkentők, sőt, lefogytál is. Nehezen tud fel és le szállni a tornác lépcsőjén. Az ortopéd sebész szerint térdprotézisre van szükséged. Javasolja a műtét jövő szeptemberre, mert az unokák a nyár folyamán látogatóba jönnek, és nem akarja, hogy felépüljön a látogatásuk alatt.
    A műtét orvosilag szükséges, mert arra van szüksége, hogy a térde a lehető legszorosabban működjön a feltételezett működéséhez. A műtét választható, mert dönthet úgy, hogy szeptemberig elhalasztja, vagy jövő héten eldöntheti, vagy döntsön úgy, hogy teljesen elhagyja, és csak hancúrozik és fáj. A legtöbb egészségügyi terv erre a műtétre vonatkozna.
  • Nem választható és orvosilag szükséges: vadászbalesetben nyakba lőnek. Nagy mennyiségű vért veszít, és gondjai vannak a légutak fenntartásával. Helikopterrel viszik a traumaközpontba, ahol gyorsan műtétre viszik.
    Ez a sürgősségi műtét nem volt választható. Ha a műtét mellőzését választotta volna, gyorsan meghalt volna. A műtétet nem lehetett volna elhalasztani. Valójában szerencséd volt, hogy még élve is bejutottál a műtőbe. A műtétre orvosilag szükség volt a vérzés szabályozására, a légutak védelmére és a lőtt seb okozta károk helyrehozására.
  • Választható, de orvosilag nem szükséges: Az öregedés jeleit látja, és nem érzi jól magát a kinézetében. Kipróbáltad a Botoxot és a bőrön keresztüli töltőanyagokat, de úgy érzed, hogy jobban kinézhetnél. A plasztikai sebész szerint a teljes arcplasztika az egyetlen eljárás, amely valószínűleg a kívánt hatást váltja ki. A következő hónapra ütemezi.
    Az arcplasztika orvosilag nem szükséges, mert az arca rendben működik. Helyesen becsukhatja és kinyithatja a szemhéját, ételt vihet a szájába, ott is tarthatja, és csak finom levegőt vehet. Az arcplasztika választható, mert választhatja, hogy rendelkezik-e vagy nem. És a legtöbb egészségügyi terv megtagadná ezt a műtétet, mert orvosilag nem szükséges. Valószínűleg magának kell fizetnie érte.

A legtöbb egészségügyi terv kiterjed az orvosilag szükséges választható műtétekre, amennyiben betartja az egészségügyi terv orvosi irányítási szabályait. Ha az egészségügyi terve előzetes engedélyt igényel, szerezze be. Ha az egészségügyi terve megköveteli, hogy hálózati szolgáltatót használjon és / vagy beutalót kapjon az alapellátó orvosától, tegye meg. Ha az egészségügyi terve nem ért egyet azzal, hogy műtéte orvosilag szükséges, nem valószínű, hogy fizetni fog érte.

Még akkor is, ha az egészségügyi terv egy választható műtétre terjed ki, ez ritkán fizeti a költségek 100% -át. A választható műtéti beavatkozás az egészségügyi terv költségmegosztási szabályainak hatálya alá tartozik, ezért előfordulhat, hogy önrészt vagy önbiztosítást kell fizetnie. De mindaddig, amíg az eljárás lefedett, és orvosi szolgáltatókat használ a terv hálózatában, a zseben kívüli díjainak összege korlátozódik arra az összegre, amelyet az egészségügyi terve az éves zsebkorlátként beállított (vegye figyelembe, hogy ha díjak egy év végén és a következő év elején merülnek fel - például december végi műtéttel és januárban követő terápiával - a zseben kívüli díjak januárban újra felhalmozódni kezdenek , feltételezve, hogy a tervév a naptári évet követi. Az eredeti Medicare azonban más, olyan zsebköltségekkel, amelyek a naptári év helyett a juttatási időszakokon alapulnak).

Az egészségügyi tervek olykor olyan választható műtétekre terjednek ki, amelyek orvosilag nem szükségesek

Néha az egészségügyi terv kiterjedhet a választható műtétre, annak ellenére, hogy ez műszakilag nem szükséges. Például a régóta hatályos szövetségi törvény előírja, hogy a legtöbb magánegészségügyi biztosítási terv fedezi a mell rekonstrukcióját vagy a mellimplantátum műtétet az emlőrák masztektómiáját követően. Minden nem örökölt egészségügyi terv (a munkáltatók erkölcsi vagy vallási meggyőződésének megengedett kivételével) kiterjed a sterilizációs műtétre nők számára (petevezeték-kötés), mivel ez a megfizethető ellátási törvény végrehajtására kidolgozott rendeletek feltételei szerint megköveteli. szabályozott tervek a vazektómiák lefedésére).

Néha azt gondolhatja, hogy egy eljárás orvosilag szükséges, de az egészségbiztosító társaság orvosi szükséglet-ellenőrje nem ért egyet. Ezekben az esetekben joga van fellebbezni a döntés ellen (az ACA szerint a nem örökölt terveknek belső és külső fellebbezési eljárással kell rendelkezniük a tagok számára).