Mit jelent, ha az egészségügy "kizárt a levonható összegből" vagy "nem tartozik a levonás alá"? Ez egy olyan kérdés, amelyet néhány olvasó válaszként válaszolt a Commonwealth Fund elemzésére az Healthcare.gov-t használó államokban értékesített egyedi piaci egészségügyi tervekről.
Könnyen belátható, hogy ez miért lehet zavaró, mivel a "kizárt" kifejezés olyan szolgáltatások leírására is szolgál, amelyekre egyáltalán nem terjed ki az egészségügyi terv (mondjuk például meddőségi kezelés olyan államokban, amelyek nem igénylik ezt) ).
Caiaimage / Sam Edwards / Getty Images"Nem tartozik az önrész alá" = Kevesebbet fizet
De amikor egy szolgáltatásra nem vonatkozik az önrész, az azt jelenti, hogy valóban megvanjobbszolgáltatás lefedettségét. Az alternatíva az, hogy a szolgáltatásra az önrész vonatkozik, ami azt jelenti, hogy teljes árat fizetne, hacsak még nem teljesítette az évre vonatkozó önrészét.
Tisztázandó, hogy a "teljes ár" azt jelenti, hogy a hálózat által egyeztetett kedvezményt alkalmazzák. Tehát, ha egy szakember rendszeres díja 250 dollár, de az Ön egészségbiztosítója 150 dolláros árfolyamot kötött, a "teljes ár" azt jelentené, hogy 150 dollárt fizetne.
Mindezek értelmezése érdekében fontos megérteni az egészségügyi tervek leírásához használt terminológiát. A Copay nem ugyanaz, mint az coinsurance, az önrész pedig nem ugyanaz, mint a zseben kívüli maximum. A díjak nem számítanak bele a zsebköltségekbe (bár ezeket bele kell foglalnia, amikor matematikát készít a tervek összehasonlítására).
Fontos megérteni a Megfizethető Ápolásról szóló törvény alapvető egészségügyi előnyeit is, amelyekre minden egyéni és kiscsoportos egészségügyi terv vonatkozik, a hatálybalépés dátuma 2014. január vagy később. Ha van egy kis csoport vagy egyedi terv, amely nem nem nagyapa vagy nagymama, egy olyan kezelés, amely az egyik alapvető egészségügyi ellátás égisze alá tartozik, a tervébe tartozik (minden államnak megvan a maga meghatározása arról, hogy az egyes alapvető egészségügyi ellátásokhoz pontosan mely szolgáltatásokat kell nyújtani, ezért a sajátosságok változnak egyik államból a másikba).
De a "fedett" csak azt jelenti, hogy az egészségügyi terv előnyei érvényesek. Ezeknek az előnyöknek a működése a terv felépítésétől függ:
- Előfordulhat, hogy egyáltalán nem kell fizetnie semmit (ez lesz a megelőző ellátás esete, és akkor is, ha már eleget tett tervének az év zsebében megengedett maximumának).
- Vagy fizetnie kell egy másolatot (átalánydíj, amelyet előre megtervezett a terv - esetleg 25, 50 vagy 100 vagy 100 dollár, a kérdéses kezeléstől függően).
- Vagy esetleg teljes árat kell fizetnie a kezelésért (ha még nem teljesítette az önrészét).
- Vagy lehet, hogy fizetnie kell a költségek egy százalékát (cobiztosítás).
Mindezek a lehetőségek "lefedettnek" számítanak. Az egészségügyi terv kialakítása államonként változik, az államban az alapvető egészségügyi ellátások lefedettségének paramétereinek megállapításához használt benchmark terv sajátosságaitól függően.
Egyes egészségügyi tervek pedig kreatívak azzal, hogyan tervezik lefedettségüket. De függetlenül attól, hogy a terved hogyan készül, a teljes összegÖna fedezett szolgáltatások kifizetése egész évben beleszámít a zsebében elért maximumba. Ez lehet a másolatok, az önrész és az együttbiztosítás bármilyen kombinációja, de miután elérte az éves zsebileg maximált összeget, az egészségügyi terve az év hátralévő részében a fedezett szolgáltatások 100% -át kifizeti (vegye figyelembe, hogy ha váltson egy másik tervre az év közepén, a zseben kívüli maximuma ezzel a tervvel kezdődik).
Copays = alacsonyabb költség a szolgáltatás idején
Ha az egészségügyi terve különféle szolgáltatásokat tartalmaz, amelyek fedezettek, de nem tartoznak a levonás alá, akkor ez azt jelenti, hogy kevesebbet fizet az ellátásért, mint akkor, ha a szolgáltatásra önrész vonatkozna. Ha az önrész hatálya alá esne, akkor teljes árat fizetne a szolgáltatásért, feltételezve, hogy még nem teljesítette az önrészét (ha már teljesítette az önrészét, akkor a költségek egy százalékát - az együttbiztosítást - vagy semmit, ha a zsebében elért maximumot is teljesítette volna).
De ha a szolgáltatásra nem vonatkozik az önrész, akkor általában a teljes ár helyett egy előre meghatározott másolatért felel. Ne feledje, hogy egyes szolgáltatások - például a megelőző ellátás és bizonyos tervek szerint a generikus gyógyszerek - nem tartoznak sem a levonás, sem a másolat hatálya alá, ami azt jelenti, hogy az ellátásért semmit sem kell fizetnie (az összes nem nagyapai tervnek fedezzen bizonyos megelőző ellátásokat költségmegosztás nélkül, ami azt jelenti, hogy a beteg nem fizet semmit az ellátásért - a terv megvásárlásáért fizetett díjak fedezik).
Egy példa 1000 szót ér
Tehát tegyük fel, hogy az egészségügyi terv 35 dolláros másolatot tartalmaz az alapellátás orvosának meglátogatásához, de az önrészbe beleszámítja a szakember látogatásait. Van egy 3000 dolláros önrész és egy 4000 dolláros maximális összeg. És a szakember által az egészségbiztosítóval kötött hálózati egyeztetés szerint 165 dollár.
Tegyük fel, hogy az év folyamán három látogatása van a PCP-n, és két látogatás egy szakemberhez. A PCP látogatások összköltsége 105 USD, a szaklátogatások teljes költsége pedig 330 USD, mivel teljes árat fizet.
Ezen a ponton 330 dollárt fizetett az önrészbe (szinte minden tervben a másolatok nem számítanak bele az önrészbe), és 435 dollárt fizetett a zseben kívüli maximum (330 dollár plusz 105 dollár) felé.
Tegyük fel, hogy az év vége előtt balesetet szenved, és egy hétre kórházba kerül. A fekvőbeteg díjak az önrészre vonatkoznak, és a terv 80% -ot fizet az önrész befizetése után, amíg el nem éri a zsebében elért maximumot.
A kórházi tartózkodásért 2670 dollárt kell levonni (3000 dollár mínusz a 330 dollár, amelyet már fizetett a szakorvosi látogatásokért). Ezután meg kell fizetnie a fennmaradó terhek 20% -át, amíg az évre fizetett teljes összeg el nem éri a 4000 USD-t. Mivel ezt a három PCP-másolatot összesen 105 dollárért fizette, a kórházi tartózkodásért csak 895 dollárt kell fizetnie a kórházi tartózkodásért, hogy elérje a zsebében elért maximumot.
Így néz ki a matematika, amikor mindez elhangzik és elkészül:
- 330 USD + 2 670 USD = 3 000 USD önrész teljesült
- 105 USD (másolatok) + 895 USD (együttbiztosítás) = további 1000 USD díjak az évre
- 3000 dollár + 1000 dollár (önrész plusz az összes többi zseben kívüli kiadás) = 4000 dollár
- 4000 dollár a terven kívüli maximális összeg, ami azt jelenti, hogy az év hátralévő részében lefedett egyéb szolgáltatásokat teljes egészében fedezi az egészségbiztosítási terv, feltéve, hogy az év hátralévő részében ugyanazzal a tervvel marad.
Ha az egészségügyi terve PCP-látogatásokat vetett volna ki az önrészre, akkor azokért is teljes árat fizetett volna (mondjuk mindegyik 115 dollárt). Ebben az esetben a kórházi tartózkodás előtt legfeljebb 675 USD volt az önrészre alkalmazandó költség (345 USD a PCP-látogatásokért, valamint 330 USD a szakorvosi látogatásokért). Még mindig ugyanazzal a 4000 dolláros zsebköltséggel járt volnautána kórházi tartózkodás.
De ha a baleset nem történt volna meg, és nem került volna kórházba, akkor az év összes költsége magasabb lett volna a tervben, ha a PCP-látogatások az önrész hatálya alá tartoznak (675 dollár, 435 dollár helyett). Ha végül eléri az év zsebében elért maximumait, akkor sem így, sem úgy nem számít. De ha végül nem éri el a zsebében elért maximumot - és a legtöbb ember nem -, akkor általában kevesebbet fizet, ha a terv olyan szolgáltatásokkal rendelkezik, amelyekre nem vonatkozik az önrész.
Összegzés
Ne essen pánikba, amikor megtudja, hogy a szolgáltatások nem tartoznak az önrész hatálya alá. Mindaddig, amíg a terved hatálya alá tartozik, ez csak azt jelenti, hogy kevesebbet fizetsz ezekért a szolgáltatásokért, mint akkor, ha az önrész alá tartoznának.
Ha krónikus, súlyos betegsége van, amely kiterjedt orvosi kezelést igényel, akkor jó eséllyel a terv kialakításától függetlenül el fogja érni az év zsebében elért maximumát, és úgy találhatja, hogy egy terv alacsonyabb zseben kívüli maximum előnyös lesz az Ön számára, annak ellenére, hogy magasabb prémiummal jár.
De azoknak az embereknek, akiknek sok egészségügyi szolgáltatásra van szükségük, azt is tapasztalhatják, hogy a rendelkezésükre álló terveknek hasonló zsebre szabott korlátai vannak, különösen, ha összehasonlítják a munkáltató által felajánlott terveket: Lehet, hogy van egy lehetőség magas önrészre és egy másik alacsony önrésszel, de a két tervnek hasonló felső határa lehet az év összes zseb nélküli kiadásának (az alacsonyabb önrészű terv zsebköltsége inkább a másolatokból és az együttbiztosításból származik). Tehát egy olyan személy számára, akinek kiterjedt ellátásra van szüksége, az év összes költsége - beleértve a díjakat és az orvosi ellátásra fordított saját költségeket is - alacsonyabb lehet egy magasabb levonható terv alapján, mivel a költségek prémium része alacsonyabb lesz . Ez néha kissé ellentmondásos, főleg, hogy az emberek hajlamosak azt feltételezni, hogy a magasabb önrészű tervek csak fiatal, egészséges emberek számára alkalmasak. De ez nem mindig így van, és elengedhetetlen annak megvizsgálása, hogy az egyes tervek valószínűleg mennyit fognak fizetni az év folyamán, beleértve a díjakat és a zseb nélküli kiadásokat is, amikor orvosi ellátásra van szükség.
Ha egészséges vagy, és végül nem teljesíted a terved zsebében elért maximumot - vagy akár az önrészt -, ha olyan ellátásokkal rendelkezik, amelyekre nem vonatkozik a levonás, ez csak azt jelenti, hogy az egészségbiztosító társaság elkezdi fizetni a hamarabb gondoskodik, mint ha az összes szolgáltatásra önrész vonatkozik. Mert különben teljes árat kell fizetnie, amíg az önrész teljesül, ami egy adott évben egyáltalán nem fordulhat elő.
Ez azt jelenti, hogy minél több szolgáltatás kizárásra kerül az önrészből, annál magasabbak a díjak.
