Mit jelent a hálózaton kívüli szolgáltató

A hálózaton kívüli szolgáltató az, amelyik nem kötött szerződést az Ön biztosítójával a tárgyalásos áron történő megtérítésért.

Egyes egészségügyi tervek, például a HMO-k és az EPO-k, egyáltalán nem térítik meg a hálózaton kívüli szolgáltatóknak a költségeket (kivéve vészhelyzet esetén), ami azt jelenti, hogy betegként Ön felelne az orvos által felszámított teljes összegért, ha nem a biztosító hálózatában. Más egészségügyi tervek fedezetet kínálnak a hálózaton kívüli szolgáltatók számára, de a zseben kívüli költségei magasabbak lennének, mint ha hálózaton belüli szolgáltatót látnának.

Hálózaton belüli vagy hálózaton kívüli szolgáltatók

A hálózaton belüli szolgáltató az az orvos vagy kórház, amely szerződést kötött az Ön biztosítójával, vállalva a biztosító kedvezményes kamatainak elfogadását. Például az orvos 160 dollárt számíthat fel egy irodai látogatásért, de megállapodtak abban, hogy elfogadnak 120 dollárt teljes összegként, amikor egy XYZ-biztosítással rendelkező beteg kezelést kap (és esetleg megállapodtak abban, hogy 110 dollárt teljes fizetésként fogadnak el). amikor a betegnek ABC-biztosítása van). Tehát, ha a páciensnek 30 dolláros a kötvénye, a biztosító 90 dollárt fizet, és az orvos leírja a fennmaradó 40 dollárt, mivel az meghaladja a hálózati egyeztetett kamatlábat (ez a kezdeti 160 dolláros díj, 40 dollárral csökkentve, hogy a hálózati tárgyalásos kamatláb 120 dollárra csökkenjen; ezt az összeget ezután elosztják a beteg és a biztosítás között, a beteg fizeti a 30 dolláros példányt, a biztosítási terv pedig a másik 90 dollárt.

A hálózaton kívüli szolgáltatónak viszont nincs semmilyen szerződése vagy megállapodása az Ön biztosítójával (a legtöbb esetben hálózatban lesznek más biztosítási tervekkel, annak ellenére, hogy kívül vannak) -hálózat a biztosításoddal). Tehát, ha 160 dollárt számláznak, akkor várhatóan a teljes 160 dollárt beszedik. A biztosítási terve kifizetheti a számla egy részét, ha a terv hálózaton kívüli lefedettséget tartalmaz. De akkor a horgon áll, ha nem fedezi a biztosítása - ez akkor lesz a teljes összeg, ha a terve csak a hálózaton belüli ellátásra vonatkozik.

Miért nincs az orvosa a biztosító hálózatában?

Lehet, hogy orvosa nem tartja megfelelőnek a biztosítója által kialkudott kamatlábakat - ez gyakori oka annak, hogy a biztosítók úgy döntenek, hogy nem csatlakoznak bizonyos hálózatokhoz.

Bizonyos esetekben a biztosító inkább a hálózatot tartja viszonylag kicsiben, hogy erősebb alapja legyen a szolgáltatókkal folytatott tárgyalásoknak.Ebben az esetben előfordulhat, hogy orvosa hajlandó csatlakozni a hálózathoz, de a biztosító nem rendelkezik hálózati nyílásokkal az orvosa által nyújtott szolgáltatásokhoz.

Számos állam azonban "bármilyen kész szolgáltató" törvényt hajtott végre, amelyek megakadályozzák a biztosítókat abban, hogy blokkolják a szolgáltatókat a hálózattól, amennyiben hajlandóak és képesek megfelelni a biztosító hálózati követelményeinek. Az államok "bármilyen kész szolgáltató" szabályt szabhatnak ki az állam által szabályozott egészségügyi tervekre, de az önbiztosított tervekre (amelyeket általában nagyon nagy biztosítók használnak) a szövetségi szabályozás, nem pedig az állami szabályozás vonatkozik, tehát a "minden hajlandó szolgáltatóra" "a szabályok nem vonatkoznak ezekre a tervekre.

Hogyan lehet tudni, hogy mely szolgáltatók vannak hálózaton kívül

Az egészségbiztosítók olyan hálózati címjegyzékeket tartanak fenn, amelyek felsorolják az összes hálózatban lévő egészségügyi szolgáltatót. Ha egy szolgáltató nincs a listán, akkor általában hálózaton kívül lesz. De az is jó ötlet, hogy közvetlenül felhívja a szolgáltatót, és érdeklődjön arról, hogy a hálózatán belül vannak-e az Ön biztosítási tervével.

Fontos itt megérteni, hogy egy adott biztosítótársaság valószínűleg különböző típusú lefedettséggel rendelkezik az Ön államában, és a hálózatok a lefedettség típusától függően eltérőek lehetnek. Például a biztosító munkáltató által támogatott tervei kiterjedtebb hálózatot használhatnak, mint az egyedi piaci tervek. Tehát, ha felhívja az orvosi rendelőt, hogy megtudja, vállalják-e a biztosítási tervét, akkor konkrétabbnak kell lennie, mint egyszerűen azt mondani, hogy "Himnusza" vagy "Cigna" van, mivel lehetséges, hogy az orvos azok a biztosítók, de nem mindegyik.

A hálózaton kívüli egészségügyi ellátás igénybevételének okai

Bár kezdetben több pénzbe kerülhet, előfordulhat, hogy szükségesnek, sőt tanácsosnak találja a hálózaton kívüli szolgáltató használatát.

Néha nincs más választása, vagy csak van értelme nem hálózati egészségügyi szolgáltatót választani. Az alábbiakban felsoroljuk azokat a forgatókönyveket, amelyekben fellebbezhet a hálózaton belüli lefedettségért, vagy automatikusan megadható (a körülményektől függően hálózati fellebbezést nyújthat be az orvosi kezelés előtt vagy után; íme egy példa egy hálózati fellebbezési levél, amelyet a követelés hálózati korlátozások miatt történő elutasítása után küldtek):

Vészhelyzetek: Sürgős helyzetben a lehető legszorosabb segítséget kell kérnie. Az megfizethető ellátási törvény (ACA) előírja a biztosítók számára, hogy a sürgősségi ellátást úgy fedezzék, mintha hálózatban lenne, függetlenül attól, hogy a sürgősségi ellátást hálózaton belüli vagy hálózaton kívüli létesítményben nyújtják-e. hálózati sürgősségi helyiség és az orvosok továbbra is elküldhetik Önnek az egyenlegszámlát, és az egyenlegszámlázást az ACA nem korlátozza (bár egyes államok korlátozták). Ha valóban nem sürgősségi esetről van szó, akkor a látogatás nem kerül feldolgozásra a hálózaton belüli kezelésként; inkább fedett szolgáltatóhoz kell fordulnia.

Speciális ellátás: Ha ritka betegsége van, amelyre a tervében nincs szakember, akkor a hálózaton kívüli ellátás döntő fontosságú lehet.

A szolgáltatóváltás veszélyeztetné egészségét: Ha súlyos vagy életciklus-végű problémák kezelésének közepén jár, és szolgáltatója elhagyja a hálózatot, az lehet az Ön érdeke, hogy folytassa ezt az ellátást a hálózatból való kilépéssel. Fellebbezhet a hálózati folyamatos lefedettségért rövid időtartamra vagy meghatározott számú látogatásra.

Városon kívüli ellátás: Ha otthoni távollétében orvosi ellátásra van szüksége, előfordulhat, hogy ki kell lépnie a hálózatból, de egyes biztosítók úgy kezelik a látogatását egy nem részt vevő szolgáltatónál, mintha hálózatban lenne. A hálózaton belüli szolgáltatók azonban elérhetőek lehetnek, így ha nem vészhelyzetről van szó, a legjobb, ha először megkeresi a biztosítóját.

Közelségi kérdések: Az ACA előírja, hogy a biztosítók tartsanak fenn olyan szolgáltatói hálózatokat, amelyek megfelelőek a távolság és az idő alapján, amelyet a tagoknak meg kell utazniuk, hogy elérjék az egészségügyi szolgáltatót, de az irányelvek a megfelelőség szempontjából államonként eltérőek. vidéken élsz, és a környéken nincs reális hozzáférés egy hálózati szolgáltatóhoz, a további egészségi állapotod függhet egy nem részt vevő orvos alkalmazásától. Ezekben az esetekben fellebbezhet, hogy lefedettséget szerezzen a hálózatán kívüli szolgáltató számára az Ön területén.

Természeti katasztrófák: Árvizek, elterjedt tűzvészek, hurrikánok és tornádók tönkretehetik az orvosi létesítményeket, és arra kényszeríthetik az embereket, hogy más területekre meneküljenek ki, ahol egészségügyi ellátást kell igénybe venniük. Előfordulhat, hogy ezek a betegek jogosultak a hálózaton belüli díjakra az állam vagy a szövetségi kormány sürgősségi nyilatkozatának részeként.

A hálózaton kívüli szolgáltatók akkor is számlázhatnak, ha a biztosítás fedezi a költségek egy részét

Fontos megjegyezni, hogy még akkor is, ha a biztosítótársaság a hálózatán kívüli ellátást úgy kezeli, mintha a hálózatban lenne, a szövetségi törvények nem követelik meg, hogy a hálózaton kívüli szolgáltató fogadja el teljes egészében fizetésként a biztosítótársaság fizetését.

Tegyük fel például, hogy a biztosítótársaság "elfogadható és szokásos" árfolyama 500 USD egy bizonyos eljáráshoz, és már teljesítette a hálózatban levonható önrészét. Ezután olyan helyzetbe kerül, amikor egy hálózaton kívüli szolgáltató végzi az eljárást, de ez az egyik fent leírt szcenárió, és a biztosítója vállalja, hogy kifizeti az 500 dollárt. De ha a hálózaton kívüli szolgáltató 800 dollárt számít fel, akkor is elküldhet számlát a többi 300 dollárért.

Ezt hívják egyenlegszámlázásnak, és általában törvényes, ha a szolgáltató nincs az egészségügyi terv hálózatában.

Számos állam olyan esetekkel foglalkozott ezzel a problémával, amikor a beteg vagy sürgősségi ellátást keresett, vagy egy hálózaton belüli egészségügyi intézménybe ment, és nem vette észre, hogy a létesítmény néhány szolgáltatója nem volt hálózatban. Ez történhet olyan szolgáltatókkal, akik egyáltalán nem lépnek kapcsolatba a pácienssel, például radiológusokkal, vagy olyan szolgáltatókkal, akik elsősorban akkor léphetnek kapcsolatba a pácienssel, ha nincsenek tisztában az elvégzendő szolgáltatásokkal, például aneszteziológusokkal vagy asszisztens sebészekkel.

Egyes államok nagyon átfogó reformokat vezettek be a betegek védelme érdekében ezekben a forgatókönyvekben, míg mások szerényebb védelmi intézkedéseket vezettek be, amelyek néha arra korlátozódtak, hogy egyszerűen tájékoztassák a betegeket arról, hogy az egyenleg számlázása kérdés lehet (és valószínűleg lesz), de nem tiltja. Más államok pedig nem tettek semmilyen lépést ebben a kérdésben, így a páciensek váratlanul elakadtak és elakadtak annak közepén, ami lényegében az egészségügyi szolgáltató és a biztosító társaság közötti fizetési vitának felel meg. Mint mindig, az állami az egészségbiztosítási előírások nem vonatkoznak az önbiztosított egészségbiztosítási tervekre - amelyek a munkáltató által támogatott egészségbiztosítással rendelkezők többségére vonatkoznak.

Hálózati megfelelőségi előírások

Az ACA és a kapcsolódó rendeletek olyan szabályokat hajtottak végre, amelyek az egészségbiztosítási tőzsdéken értékesített tervekre vonatkoznak. Ezeknek a terveknek a megfelelő hálózatok és naprakész hálózati könyvtárak fenntartásához szükségesek, amelyek online módon könnyen elérhetők. De 2017-ben a Trump-adminisztráció elkezdte halasztani az államokat a hálózati megfelelőség meghatározása érdekében, ami gyengítette a hálózati megfelelőségi előírások betartatását. És azokban az években, amikor az ACA-kompatibilis tervek először elérhetővé váltak, a hálózatok szűkültek annak érdekében, hogy visszaszorítsák egészségügyi költségek. Tehát az egyéni piacon lefedettséget vásárló emberek számára a hálózatok általában kisebbek, mint a múltban, ezért a beiratkozók számára elengedhetetlen, hogy ellenőrizzék minden olyan terv hálózatát, amelyet fontolgatnak, ha van orvosuk, akit továbbra is látni szeretnének .

A kiscsoportos és nagycsoportos piacokon az államok képesek felülvizsgálni a tervbejelentéseket is, hogy a hálózatok megfelelőek legyenek. De különösen a nagycsoportos piacon a munkaadók általában jelentős befolyást gyakorolnak a biztosítókkal való együttműködés során annak biztosítására, hogy az alkalmazottaiknak felajánlott tervek megfelelő szolgáltatói hálózatokkal rendelkezzenek.