A gyógyszerkészítmény a vényköteles gyógyszerek listája, mind generikus, mind márkanév, amelyet az egészségügyi terve előnyben részesít. Egészségügyi terve csak azokért a gyógyszerekért fizethet, amelyek szerepelnek ebben a "preferált" listában. Ezenkívül az egészségügyi tervek csak azokat a gyógyszereket fogják fizetni, amelyeket az Egyesült Államok Élelmiszer- és Gyógyszerügyi Hivatala (FDA) jóváhagyott értékesítésre.
Hős képek / Getty ImagesEgészségügyi tervének célja, hogy a legkevésbé költséges gyógyszerekre terelje Önt, amelyek kellően hatékonyak az Ön egészségi állapotának kezelésére. Többet fog fizetni, ha Ön és orvosa olyan gyógyszert választ, amely nem szerepel az egészségügyi terv űrlapjában.
Az egészségügyi tervek gyakran arra kérik az orvosokat, hogy lehetőség szerint írják fel a gyógyszerkészítményben szereplő gyógyszereket. Számos egészségügyi terv áttekinti, hogy az orvos használja-e az egészségügyi terv formuláját. Ha nem, akkor az egészségügyi terv kommunikálhat az orvossal, és arra ösztönözheti, hogy gyógyszereket használjon a receptben.
Dr. Mike tipp: Ha nem érti a terv kábítószer-előnyeit, meglepődhet, ha a vétel teljes költségét ki kell fizetnie.
Ki választja a gyógyszereket a gyógyszerkészletben?
A legtöbb egészségügyi tervben a gyógyszerkészítményt egy gyógyszertár és terápiás bizottság fejleszti, amely különféle orvosi szakterületek gyógyszerészeiből és orvosaiból áll (ez szükséges a vényköteles gyógyszerek lefedettségéhez az ACA-kompatibilis egyéni és kiscsoportos egészségügyi tervek alapján 2017-től).
A bizottság áttekinti az új és a meglévő gyógyszereket, és a biztonság és annak működése alapján kiválasztja azokat a gyógyszereket, amelyeket az egészségügyi terv űrlapjába kell foglalni. Ezután a bizottság kiválasztja a legköltséghatékonyabb gyógyszereket az egyes terápiás osztályokban. A terápiás osztály olyan gyógyszerek csoportja, amelyek egy adott egészségi állapotot kezelnek vagy bizonyos módon működnek. Például az antibiotikumokat a fertőzések kezelésére használják.
A megfizethető ellátási törvény által bevezetett reformok alatt az egyéni és a kiscsoportos terveknek tartalmazniuk kell legalább egy gyógyszert minden egyes USA Pharmacopeia (USP) kategóriából és osztályból, VAGY ugyanannyi gyógyszert minden egyes USP kategóriában és osztályban, mint az állam benchmark tervét, amelyik nagyobb (a szövetségi kormány fenntart egy weboldalt, amely részletes információkat tartalmaz az egyes államok benchmark tervéről).
Általában a receptúrát évente frissítik, bár egész évben változhat. Néhány változás az új gyógyszerek elérhetőségétől függ, és mások akkor fordulnak elő, ha az FDA a gyógyszert nem biztonságosnak tartja.
Mi az önfizetés?
Az önfizetés az Ön részaránya a recept költségeiben, ha azt átalány dollárként jelölik meg. Például, ha a terv magában foglalja az 1. szintű gyógyszereket 20 dolláros pótdíjjal, a 2. szintű gyógyszereket pedig 40 dolláros visszafizetéssel, akkor ezeket az összegeket kell fizetnie, amikor receptet tölt be, és a fennmaradó költséget az egészségügyi terve fizeti (miután kifizette a vényköteles gyógyszer önrészét, ha a tervében van ilyen.
Mi az együttbiztosítás?
Ha az egészségügyi terve egyrészbiztosítást alkalmaz a vényköteles lefedettséghez (nagyon gyakori a 4. vagy annál magasabb szintű gyógyszerek esetében, még akkor is, ha az alacsonyabb szintű gyógyszereket másolat borítja), ez azt jelenti, hogy a gyógyszer költségének egy százalékát kell fizetnie, nem pedig meghatározott copay összeget. Tehát, ha a 4-es szintű gyógyszer 1000 dollárba kerül, és a terv 30% -os biztosítékkal rendelkezik a 4-es szintre vonatkozóan, ez azt jelenti, hogy a recept 300 dollárjáért felelne.
Bizonyos esetekben - például a sclerosis multiplexben (MS) - az összes rendelkezésre álló gyógyszer speciális gyógyszernek minősül, ami azt jelenti, hogy jellemzően a 4. vagy annál magasabb szintre tartoznak, és az együttes biztosítás gyakran érvényes. Az eredmény nagyon magas költségmegosztást jelenthet a biztosítottak számára, de az ACA által előírt összes zseben kívüli korlát azt eredményezi, hogy az egészségügyi terv végül felveszi a költségek 100% -át, amint a tag teljesíti költségmegosztási határát az évre (a zsebköltség felső határai nem vonatkoznak a nagyapás vagy nagymamás tervekre).
2019-ben a hálózaton belüli alapvető egészségügyi ellátások (köztük az orvosi terv receptjeiben szereplő vényköteles gyógyszerek, valamint a beteg által az év folyamán igénybe vehető összes többi fedett hálózaton belüli ellátás) maximális zsebbe 7900 dollár volt. egyetlen egyén. 2020-ban a teljes zsebköltség felső határa 8 150 dollár. De sok egészségügyi terv rendelkezik zseben kívüli sapkákkal, amelyek jóval alatta maradnak ezeknek a felső határoknak.
Mi az a Formulary Tier?
A gyógyszerkészítményben szereplő gyógyszerek általában szintekbe vannak csoportosítva, és az önfizetést vagy az együttbiztosítást a gyógyszerre alkalmazott szint határozza meg. Egy tipikus gyógyszerkészítmény négy vagy öt szintet tartalmaz. A legalacsonyabb szinten lesz a legalacsonyabb a költségmegosztás, míg a legmagasabb szinten lévő gyógyszereknél a legmagasabb a költségmegosztás.
1. szint: A legalacsonyabb önfizetés, és általában generikus gyógyszereket is tartalmaz.
2. szint: Magasabb önfizetés, mint az 1. szint, és magában foglalhatja a nem preferált generikus gyógyszereket és / vagy az előnyben részesített márkanevű gyógyszereket.
3. szint: Még magasabb az önfizetése, és tartalmazhat előnyben részesített vagy nem előnyben részesített márkanevű gyógyszereket.
4. és 5. szint: A tervtől függően a legdrágább gyógyszerek általában a 4. vagy az 5. szintre esnek. Az Ön egészségügyi terve egy gyógyszert helyezhet a legfelső szintbe, mert az új, és még nem bizonyítottan jobb alternatíva a meglévőnél gyógyszerek (bár ezt az FDA-nak jóvá kell hagynia). Vagy előfordulhat, hogy a gyógyszer a legfelső rétegben van, mert a gyógyszer alacsonyabb szintjén található egy hasonló gyógyszer, amely ugyanazt az előnyt kínálja Önnek alacsonyabb költségekkel. A speciális gyógyszerek a legmagasabb szintbe tartoznak. A legfelsõbb szintû gyógyszereket általában inkább coinsurance fedezi, mint a copay, így a zseben kívüli költségei ezen a szinten egészen magasak lehetnek, amíg el nem érik a terv évi zseben kívüli maximumát.
E gyógyszerek némelyikére az egészségügyi terve tárgyalhatott egy gyógyszergyárral alacsonyabb ár elérése érdekében. Cserébe az egészségügyi terve a gyógyszert "előnyben részesített gyógyszerként" jelöli, és ezért alacsonyabb szinten elérhetővé teszi, ami alacsonyabb költségmegosztást eredményez az Ön számára.
Egészségügyi terve egy olyan gyógyszerek listáját is tartalmazhatja, amelyekre nem vonatkozik, és amelyekért a teljes kiskereskedelmi árat ki kell fizetnie. Ez a lista tartalmazhat kísérleti gyógyszereket, vény nélkül kapható gyógyszereket és úgynevezett életmódbeli gyógyszereket, például a merevedési zavarok vagy a fogyás kezelésére szolgáló gyógyszereket. De más egészségügyi tervek kiterjednek ezekre a gyógyszerekre; nincs egy mindenki számára megfelelő gyógyszerforma.
Van-e valamilyen korlátozás a formularisoknak?
A legtöbb egészségügyi terv-összeállítás rendelkezik eljárásokkal bizonyos gyógyszerek korlátozására vagy korlátozására. Ezt arra ösztönzik, hogy orvosát bizonyos gyógyszerek megfelelő használatára ösztönözze, valamint pénzt takarítson meg a gyógyszerek túlzott használatának megakadályozásával. Néhány általános korlátozás a következők:
Előzetes engedély: egy olyan folyamat, amelynek során orvosának jóváhagyást kell kapnia az egészségügyi tervéből, hogy Ön a gyógyszerkészítmény fedezetét szerezhesse. Leggyakrabban ezek olyan gyógyszerek, amelyeknek biztonsági problémája lehet, nagy a helytelen alkalmazás lehetősége, vagy olcsóbb alternatívákat tartalmaznak a készítményben.
Minőségi ellátás adagolása: olyan folyamat, amelyben az egészségügyi terve ellenőrzi a vényköteles gyógyszereket, mielőtt betöltenék őket, hogy megbizonyosodjon arról, hogy a mennyiség és az adagolás összhangban van-e az FDA ajánlásaival.
Lépésterápia: olyan folyamat, amelyben az egészségügyi terv megköveteli, hogy először próbáljon ki egy bizonyos gyógyszert az egészségi állapotának kezelésére, mielőtt más gyógyszert alkalmazna az adott állapotra. Általában az első gyógyszer olcsóbb.
Vannak kivételek e szabályok alól?
Egészségügyi terve nyitott lehet arra, hogy kivételt tegyen számos helyzetben:
- Azt kéri a tervtől, hogy terjedjen ki olyan gyógyszerekre, amelyek nem szerepelnek a receptben.
- Azt kéri a tervtől, hogy lemondjon a lefedettség korlátozásáról vagy a gyógyszeres kezelés korlátozásáról.
- Azt kéri a tervtől, hogy a gyógyszert megfizethetőbb önköltséggel biztosítsa.
Általánosságban az egészségügyi terve figyelembe veszi ezeket a kivételeket, ha a gyógyszer lefedettségének hiánya miatt kevésbé hatékony gyógyszert használ, vagy káros orvosi eseményt okozhat Önnek.
Ha a kivétel iránti kérelmét elutasítják, akkor joga van fellebbezni a döntés ellen. Minden egészségügyi tervnek van fellebbezési folyamata, amely magában foglalhat pártatlan embereket is, akiket a terv nem foglalkoztat (az ACA előírja, hogy a biztosítóknak mindkét belső és külső fellebbezési folyamatok). Sőt, ha a fellebbezését elutasítják, akkor is választhatja, hogy orvosa felírja-e a gyógyszert, de Ön felelős lesz a gyógyszer teljes költségéért.
Néhány tanács Dr. Mike-tól
Néhány tipp Dr. Mike-tól
Ismerje egészségügyi tervének alapanyagát
Valamennyi egészségügyi terv más és más megfogalmazással rendelkezik, és fontos, hogy megértse a terv megfogalmazását. Amikor beiratkozott, meg kellett volna kapnia egy füzetet, amely leírja a gyógyszerkészítményt és felsorolja az összes jóváhagyott gyógyszert, valamint magyarázatot ad az önrész-befizetésekre és / vagy az együttbiztosításra. A terv űrlapját online is elérheti. Ha még nem kapta meg az űrlapot, akkor kérje a drogkártyáján lévő ügyfélszolgálati számot.
Beszéljen orvosával
Ha receptre van szüksége, beszéljen egészségügyi szolgáltatójával egy generikus gyógyszer vagy egy előnyben részesített márkanév gyógyszer felírásáról, ha az megfelel az Ön egészségi állapotának. Ha költségesebb gyógyszerre van szükség, győződjön meg arról, hogy orvosa ismeri-e az egészségügyi tervének receptjét, hogy lehetőség szerint fedett gyógyszert írjon fel.
Válassza ki okosan az egészségügyi tervét
Ha egészségügyi terve közül választhat, és krónikus betegség esetén gyógyszereket igényel, meg kell vizsgálnia a különféle összetételeket, és ki kell választania egy tervet, amely lefedi a gyógyszereket. De ha több gyógyszert szed, akkor azt tapasztalhatja, hogy a rendelkezésre álló egészségügyi tervek egyike sem tartalmaz olyan formanyomtatványokat, amelyek tartalmazzák az összes gyógyszert. Ebben az esetben meg kell vizsgálnia, hogy mely egészségügyi tervek fedezik a legdrágább gyógyszereket, azzal a megértéssel, hogy a kompromisszumnak teljes árat kell fizetnie az olcsóbb gyógyszerekért. Ismét ez egy olyan helyzet, amikor megbeszélheti orvosával, hogy van-e más gyógyszer, amely szerepel a receptúrában, és amely helyettesítheti a jelenleg szedett gyógyszert.
