Mi a különbség a visszafizetés és az együttbiztosítás között? Mind a copay, mind az coinsurance segít az egészségbiztosító társaságoknak pénzt megtakarítani (és ezért alacsonyabbá teszi a díjakat) azáltal, hogy felelőssé teszi az egészségügyi számlák egy részét. Mindkettő a költségmegosztás egyik formája, ami azt jelenti, hogy Ön fizeti az ellátás költségeinek egy részét, az egészségbiztosító pedig az Ön költségeinek egy részét. A különbség a másolás és az együttbiztosítás között a következő:
- Hogyan oszlik meg a költségrész Ön és egészségbiztosítója között, beleértve azt is, hogy milyen gyakran kell fizetnie.
- Az egyes pénzügyi kockázatok összege kiteszi Önt.
Verywell / Laura Porter
Hogyan működik a Copay
A visszafizetés (másolat) egy meghatározott összeg, amelyet akkor fizet, ha egy bizonyos típusú egészségügyi szolgáltatást igénybe vesz. Például lehet, hogy 40 dolláros, az orvosi ellátáshoz szükséges orvosnál pedig 20 dolláros, a recept kitöltéséhez pedig 20 dolláros. Mindaddig, amíg a hálózatban marad és teljesíti a terv előzetes engedélyezési követelményeit, kifizeti a másolati összeget, az egészségbiztosító társaság fizeti a számla többi részét, és ezzel vége is van. Az adott szolgáltatásra vonatkozó önköltséges adat nem változik, függetlenül attól, hogy az orvos mennyit számít fel, vagy mennyibe kerül a vény (bár a drágább gyógyszerek általában magasabb szintű másolási szintekben vannak, és a legdrágább gyógyszerek gyakran biztosítékokkal rendelkeznek, ami mi egy perc alatt megvitatom).
Az önrésszel ellentétben, amely egyénenként és / vagy családonként meghatározott összeg, amelyet biztosítási évenként fizetni kell, minden másolat után minden alkalommal másolatot fizet.
Példa
Ha van egy 40 dolláros példánya az orvosi rendelő látogatásaira, és háromszor keresi fel az orvost a megrándult bokáért, akkor minden látogatás után 40 dollárt kell fizetnie, összesen 120 dollárt.
Hogyan működik az együttbiztosítás
Az együttbiztosítással az egészségügyi szolgáltatás költségének egy százalékát fizetik - általában az önrész teljesítése után -, és csak addig kell folytatniuk az együttbiztosítás kifizetését, amíg el nem érik a terv maximális zsebre eső évét. Az egészségbiztosító társaság fizeti a fennmaradó költségeket. Például, ha 20% -os biztosítékkal rendelkezik kórházi kezelésre, ez azt jelenti, hogy Ön fizeti a kórházi kezelés költségeinek 20% -át, az egészségbiztosítója pedig a többi 80% -ot.
Mivel az egészségbiztosító társaságok diszkont kamatlábakról tárgyalnak a hálózaton belüli szolgáltatóiktól, Ön fizeti az együttbiztosításta diszkontált kamatlábról. Például, ha MRI-re van szüksége, az MRI-eszköz normál árfolyama 600 dollár lehet. De mivel az egészségbiztosító társaság 300 dolláros diszkontált kamatlábat kötött, az önbiztosítási költsége a 300 dolláros diszkontráta 20% -a, vagyis 60 dollár lenne.
Az együttbiztosításnak a diszkontált kamatláb helyett a teljes kamatláb felszámítása lehetséges számlázási hiba, amely többe fog kerülni, mint amennyit fizetnie kellene. Ha a terv együttbiztosítást használ, akkor győződjön meg arról, hogy a számlát először az egészségbiztosítási szolgáltatóhoz küldi el az esetleges kiigazítások érdekében, majd az Ön részét kiszámlázza Önnek (szemben azzal, hogy a százalékát előre befizette abban az időben szolgáltatás).
A Copay kontra Coinsurance előnyei és hátrányai
A másolás előnye, hogy nincs meglepetés, hogy mennyibe fog kerülni egy szolgáltatás. Ha az ön költsége 40 dollár az orvos meglátogatásához, pontosan tudja, mennyivel tartozik, mielőtt még megbeszélné. Másrészt, ha a szolgáltatás valójában kevesebbe kerül, mint a másolás, akkor is a teljes másolatot kell fizetnie (ez néha előfordulhat az általános receptek esetében is, amelyek kiskereskedelmi költségei olyan alacsonyak lehetnek, hogy az egészségügyi terv másolata az 1. szintre vonatkozik). gyógyszerek magasabbak lehetnek, mint a gyógyszerek kiskereskedelmi ára). Ha gyakran látogatja az orvost, vagy rengeteg receptet tölt be, akkor az utánfizetések gyorsan összeadódhatnak.
Az együttbiztosítás kockázatosabb az Ön számára, mivel a szolgáltatás teljesítéséig nem fogja tudni pontosan, mennyivel tartozik.
Például kaphat 6000 USD becslést a közelgő műtétre. Mivel 20% -os biztosítékkal rendelkezik, költségrészesedése 1200 USD legyen. De mi van akkor, ha a sebész váratlan problémával találkozik a műtét során, és ezt is meg kell oldania? A műtéti számlád 10 000 dollár lehet, az eredeti 6000 dolláros becslés helyett. Mivel az együttbiztosítás a költségek 20% -a, mostantól 2000 dollárral tartozik, nem pedig az 1200 dollárral, amelyet terveztél (az egészségügyi terv zseben kívüli maximuma fedezi az adott évben fizetendő összeget, tehát ez nem korlátlan kockázat).
Nehéz lehet pontos becslést is kapni arról, hogy egy tervezett eljárás mennyibe fog kerülni, mivel a hálózati egyeztetések alapján kamatlábak részletei gyakran saját tulajdonúak. Még abban az esetben is, ha ez nem így van, néha nehéz vagy lehetetlen, hogy egy kórház vagy egy sebész pontos becslést adjon meg az eljárás befejezése előtt, és pontosan tudják, mit kellett tenni.
A biztosítótársaságok kedvelik az együttbiztosítást, mert tudják, hogy a költséges ellátás költségeinek nagyobb részét kell vállalnia egy együttbiztosítási megállapodás alapján, mint akkor, ha egyszerű másolatot fizetne. Remélik, hogy ez arra ösztönzi Önt, hogy megbizonyosodjon arról, hogy valóban szüksége van-e erre a drága tesztre vagy eljárásra, mivel a költségrész sok pénz lehet, még akkor is, ha ez csak a számla 20 vagy 30% -a.
Mikor vonatkozik az önrész?
A legtöbb egészségbiztosítási tervben levonható összeg van, amelyet teljesíteni kellelőttbeindul az együttbiztosítási felosztás. Ez azt jelenti, hogy a terv megbeszélt költségének 100% -át fizeti az orvosi kezeléséért, amíg el nem éri az önrészt, ésazutánaz együttbiztosítási felosztás mindaddig érvényes lesz, amíg el nem éri az év zsebében elért maximumát.
Példa
Ha a terved rendelkezik 1000 dolláros önrésszel, majd 80/20-as biztosítékkal, akkor az első 1000 dollárt fizetni kell az önrészre vonatkozó szolgáltatásokért (amelyek általában nem tartalmaznak olyan szolgáltatásokat, amelyekre másolat vonatkozik), és akkor elkezdesz fizesse a későbbi költségek 20% -át, a biztosító társaság pedig 80% -ot. Ez így folytatódik, amíg el nem éri a zsebében elért maximumot. Ha és amikor ez megtörténik, a biztosító társaság az év hátralévő részében elkezdi fizetni a fedezett költségek 100% -át.
A másolatok általában már a kezdetektől érvényesek, még akkor is, ha még nem teljesítette az önrészét, mivel általában azokra a szolgáltatásokra vonatkoznak, amelyek elkülönülnek az önrésztől. Előfordulhat, hogy a tervében van egy önrész és együttbiztosítás, amely a fekvőbeteg-ellátásra vonatkozik, de az irodai látogatásokra és a vényekre vonatkozó másolatok.
Vannak azonban olyan tervek, amelyeket úgy terveztek meg, hogy előbb meg kell felelniük az önrésznek, és utána megkezdődik bizonyos szolgáltatások másolása. Tehát a terv minden díjat felszámolhat (kivéve a megelőző ellátást, feltéve, hogy terve megfelel a megfizethető ellátási törvénynek) az önrészére, és teljes egészében megfizeti őket, amíg el nem teljesíti az önrészt. Ekkor a terv kezdheti meg a 30 dolláros másolatot az irodai látogatásokra. Egy ilyen terv esetén teljes árat fizetne egy irodai látogatásért, mielőtt teljesítené az önrészt (és a befizetett összeget beleszámítaná az önrészbe), de akkor csak 30 dollárt fizetne egy irodai látogatásért, miután találkozik a önrész, és a biztosítótársasága fizeti a látogatás költségeinek fennmaradó részét.
Némileg gyakori, hogy az egészségügyi tervek külön önrész bevezetését írják elő, amely a vényköteles gyógyszerekre vonatkozik. Ha a tervében vényköteles önrész van, akkor bizonyos receptekért ki kell fizetnie az egészségügyi terv tárgyalási árának teljes összegét, amíg el nem éri a gyógyszerterv önrészét. Ezt követően beindul a terv copay vagy coinsurance struktúrája, a biztosító fizeti a költségek egy részét, amikor kitölti az előírásokat.
Nagyon sok eltérés van az egyes egészségügyi tervek között, ezért olvassa el a terv apró betűs részét, hogy megértse, hogyan működik az önrész: Mennyibe kerül? mi számít bele? Megkapja az egyes szolgáltatások másolatait, mielőtt megfelelne az önrésznek? A terved elkezd-e másolatokat kínálni, miután megfelel az önrésznek? Ezeket a kérdéseket érdemes megértenie, mielőtt felhasználná a lefedettséget.
Hogyan használják együtt a Copay-t és az együttbiztosítást?
Előfordulhat, hogy egyszerre fizetsz egy összeget és együttbiztosítást az összetett egészségügyi szolgáltatás különböző részeiért. Így működhet: Tegyük fel, hogy van egy 50 dolláros összege az orvoslátogatásokra, amíg kórházban van, és 30% -os biztosíték a kórházi kezelésre. Ha az orvos négyszer látogat meg a kórházban, akkor minden egyes látogatás után 50 dolláros másolatot kell fizetnie, összesen 200 dollár másolati díjat kell fizetnie. Ezenkívül a kórháznak 30% -os biztosítékkal kell tartoznia a kórházi számla részéért. Úgy tűnhet, hogy ugyanazért a kórházi tartózkodásért mind a másolati összeget, mind az együttes biztosítást kell fizetnie. De tényleg fizet egy másolatot az orvos szolgáltatásaiért és a kórházi szolgáltatásokért, amelyeket külön számláznak.
Hasonlóképpen, ha irodai látogatással rendelkezik, az általában csak magát az irodalátogatást fedi le. Ha orvosa vért vesz a látogatás során, és elküldi azt egy laboratóriumba, akkor a laboratóriumi munkához külön számlát kaphat, elkülönítve attól a másolattól, amelyet az orvos látogatásáért fizetett. Lehet, hogy meg kell fizetnie a laboratóriumi munka teljes költségét (ha még nem teljesítette az önrészét), vagy csak a költség egy százalékát kell fizetnie (vagyis az együttbiztosítást), ha már teljesítette az önrészét. De akárhogy is, ez valószínűleg kiegészíti az irodai látogatásért fizetett másolatot.
Egyes egészségügyi tervekben vannak olyan másolatok, amelyek bizonyos helyzetekben érvényesek, másokban azonban eltekintenek tőlük. Gyakori példa a sürgősségi ellátásokra vonatkozó másolatok, amelyeket azonban eltekintenek, ha végül kórházba kerülnek. Az ilyen típusú terv szerint az ER látogatása, amely nem eredményezi a kórházi felvételt, 100 dolláros másolatot jelenthet. De ha a helyzet elég súlyos ahhoz, hogy végül kórházba kerüljön, akkor nem kell fizetnie a 100 dolláros másolatot, hanem önköltséget kell fizetnie (a teljes kórházi látogatásért, ideértve az ER-ben töltött idejét is) és a befogadott betegként töltött idő), a terv zsebében maximálisan.
Vényköteles gyógyszerek másolása és társbiztosítása
A másolás és az együttbiztosítás közötti különbség különösen zavaró lehet a vényköteles gyógyszerek lefedettségével. A legtöbb egészségbiztosító rendelkezik gyógyszerkészlettel, amely megmondja, hogy az egészségügyi terv mely gyógyszereket fedi le, és milyen típusú költségmegosztásra van szükség. A gyógyszerkészítmény különböző árkategóriákba vagy szintekbe sorolja a gyógyszereket, és az egyes szintekhez eltérő költségmegosztási rendszert ír elő.
Például a legalacsonyabb szint lehet a generikus gyógyszerek és a közönséges, régebbi, olcsó gyógyszerek. Ehhez a szinthez 15 dolláros másolatra lehet szükség egy 90 napos gyógyszerellátáshoz. A második szint drágább márkanevű gyógyszer lehet, és 90 napos ellátáshoz 35 dolláros másolat szükséges. De a legfelső szint (a legtöbb egészségügyi terv esetében ez akár a 4., akár az 5. szint, de egyes egészségügyi tervek akár hat szintre bontják a drogokat) valóban drága speciális gyógyszerek lehetnek, amelyek adagja ezer dollárba kerül.
Ennél a szintnél az egészségügyi terv elhagyhatja az alacsonyabb szinteken alkalmazott másolási költségmegosztást, és 20-50% közötti együttbiztosításra válthat. A legdrágább szintű gyógyszerek együttes biztosítása lehetővé teszi a biztosító számára, hogy korlátozza pénzügyi kockázatát azáltal, hogy a gyógyszer költségeinek nagyobb részét visszahelyezi rád. Ez zavaró lehet, mivel a legtöbb vényhez rögzített másolás szükséges, de a legdrágább receptek, a legfelsőbb szintű gyógyszerek helyett az együttbiztosítási százalékra lesz szükség.
Amint azt fentebb megjegyeztük, egyes egészségügyi terveknek külön vényköteles gyógyszerek önrészei vannak, és egyesek az összes költséget (ideértve a vényköteles gyógyszereket is) beleszámítják a teljes önrészbe. Ezekben a forgatókönyvekben meg kell felelnie az önrésznek, mielőtt az egészségügyi terv megkezdi fizetni a gyógyszerköltségek egy részét, bár megkapja az egészségügyi terv tárgyalásos árát a receptekért.
Ha szembesül azzal a lehetőséggel, hogy havonta több ezer dollárt kell fizetnie a speciális gyógyszerekért, örömmel fogja tudni, hogy amint teljesíti tervének az év zsebében érvényes maximumát, megkezdődik az egészségügyi terve. az év hátralévő részében a gyógyszerek költségeinek 100% -át fizetni.
Hacsak a terve nem nagymama vagy nagyapa, a zseben kívüli maximum 2020-ban nem lehet magasabb, mint 8 150 USD (ezek a korlátok egyetlen személyre vonatkoznak; ha a családjában egynél több embernek van szüksége orvosi ellátásra, a kombinált határ kétszer olyan magas) ).
Egy szó Verywellből
Az coinsurance és a copay zavaró lehet, de a copay és az coinsurance közötti különbség megértése azt jelenti, hogy jobban felkészült arra, hogy olyan egészségügyi tervet válasszon, amely megfelel az elvárásoknak, az egészségügyi kiadások költségkeretét és elkapja az orvosi számlák hibáit.
.jpg)
