Nemrég hallottam egy csalódást egy frusztrált egészségbiztosítási újonctól. Elmondta, hogy az idei havi díjakban már többet fizetett, mint az éves egészségbiztosítás levonható összege, de egészségbiztosítása továbbra sem fizette az orvosi rendelő látogatásait. Amikor felhívta egészségügyi tervét, hogy megtudja, miért nem fizetnek, azt mondták neki, hogy még nem érte el az önrészét.
Úgy gondolta, hogy a havi befizetéseket az éves önrészhez kell jóváírni. Sajnos az egészségbiztosítás nem így működik; a díjak nem számítanak bele az önrészbe.
Ivary / Getty ImagesHa a díjak nem számítanak az önrész felé, akkor mire szolgálnak?
Az egészségbiztosítási díjak az egészségbiztosítási kötvény költségei. Ezt fizeti az egészségbiztosító társaságnak cserébe a biztosító beleegyezéséért, hogy vállalta az egészségügyi költségek pénzügyi kockázatának egy részét abban a hónapban.
De még akkor is, ha befizeti az egészségbiztosítási díjakat, az egészségbiztosítása nem fizeti meg az egészségügyi ellátás költségeinek 100% -át. Ön megosztja az egészségügyi kiadásainak költségeit a biztosítóval, amikor önrészeket, visszafizetéseket és együttbiztosításokat fizet, amelyek együttesen költségmegosztási kiadások. Egészségbiztosítója fizeti az egészségügyi költségek fennmaradó részét, mindaddig, amíg betartja az egészségügyi terv irányított ellátási szabályait (azaz előzetes engedélyeztetés, hálózatban lévő egészségügyi szolgáltatók igénybevétele stb.).
A költségmegosztás lehetővé teszi az egészségbiztosító társaságok számára, hogy megfizethetőbb díjakkal értékesítsenek egészségbiztosítási kötvényeket, mert:
- Ha van némi "bőre a játékban", elkerüli, hogy olyan gondozásra számítson, amelyre valójában nincs szüksége. Például nem fog minden apróságért orvoshoz fordulni, ha minden alkalommal, amikor meglátogatja az orvost, 50 dolláros pótdíjat kell fizetnie. Ehelyett csak akkor megy, amikor valóban szüksége van rá.
- A biztosító által elszenvedett pénzügyi kockázatot csökkenti a fizetendő költségmegosztás összege. Minden dollár, amelyet az önrész, a törlesztőrészletek és az együttbiztosítás felé fizet, amikor egészségügyi ellátást kap, eggyel kevesebb dollár, amelyet az egészségbiztosító társaságnak fizetnie kell.
Költségmegosztás nélkül, mint az önrész, az egészségbiztosítási díjak még a mostaninál is magasabbak lennének.
Mi a pénzügyi kockázata? Mit fog eltüntetni?
Ha Ön biztosított, az egészségbiztosítási kötvény költség-megosztási leírása az előnyök és fedezet összefoglalójában megadja, hogy mennyi az orvosi költségeTe fizetszés mennyiegészségbiztosítója fizet. Világosan meg kell fogalmaznia, hogy mennyi az önrész, mennyi a másolata és mennyi az Ön biztosítéka (az együttes biztosítást a követelések százalékában fogják megadni, így a dollár összege a követelés nagyságától függően változik).
Ezenkívül az egészségügyi terv saját zsebre vonatkozó határértékét világosan meg kell jelölni a házirendben vagy az előnyök és lefedettség összefoglalójában. 2020-ban a zseben belüli limit nem haladhatja meg a 8 150 dollárt egyetlen embernél vagy 16 300 dollárt egy családnál, hacsak nincs nagymama vagy nagyapja egészségügyi terv (vegye figyelembe, hogy a szövetségi korlát csak a hálózaton belüli kezelésre vonatkozik alapvető egészségügyi előnyök). A zseben kívüli költségek ezen felső határai általában egyik évről a másikra emelkednek; 2021-re a maximálisan megengedett zseben kívüli korlátok egy magánszemély esetében 8550 dollár, egy család esetében pedig 17 100 dollár. Számos terv áll rendelkezésre a zseben kívüli korlátokkal ezen felső maximumok alatt, de nem léphetik túl a szövetségi korlátokat.
A zseben kívüli limit megvédi Önt a korlátlan pénzügyi veszteségektől az igazán magas egészségügyi kiadások esetén. Miután annyi összeget fizetett önrészben, másolatokban és együttbiztosításban, hogy elérje az év zsebében elért maximumát, az egészségügyi terve elkezdi fedezni a hálózaton belüli, orvosilag szükséges ellátás költségeinek 100% -át. az év ... ja. Abban az évben nem kell többé költségmegosztást fizetnie.Ugyanakkor továbbra is meg kell fizetnie a havi díjakat, különben az egészségbiztosítási kötvényét törlik.
Tehát mi a legkevesebb, amivel tartozhatna, és mi a legtöbb, amivel tartozhatna? Akkor tartozna a legkevésbé, ha egész évben nincs szüksége egészségügyi ellátásra. Ebben az esetben nem lennének költségmegosztási költségei. Csak a havi díjaival tartozhatna. Vedd meg havi díjköltségedet, és szorozd meg 12 hónappal, hogy megtaláld az egész éves biztosítási kiadásokat.
Akkor tartozna a legjobban, ha valóban magas egészségügyi költségei vannak, mert vagy gyakran volt szüksége ápolásra, vagy volt egy nagyon drága ellátási epizódja, például műtétre volt szüksége. Ebben az esetben a költségmegosztással a legtöbbet kell fizetnie, a házirend maximális maximuma. Adja hozzá zseben kívüli maximumát az éves díjak költségeihez, és ennek meg kell határoznia a felső határt annak, amivel tartozhat az adott évben a fedezett egészségügyi kiadásokért.
Óvakodj. Nem minden egészségügyi költség fedezett. Például bizonyos típusú egészségbiztosítások nem fizetnek az ellátásért, hacsak nem a hálózaton belüli egészségügyi szolgáltatótól kapják meg (és ha az egészségügyi terve kiterjed a hálózaton kívüli ellátásra, akkor magasabb lesz a levonható és a of-pocket expozíció a hálózaton kívüli szolgáltatásokhoz). A legtöbb egészségbiztosító nem fizet olyan szolgáltatásokért, amelyek orvosilag nem szükségesek. Egyes egészségügyi tervek nem fizetnek bizonyos típusú ellátásokért, kivéve, ha előzetes engedélyt kaptak rá.
Ki fizeti az egészségbiztosítási díjat?
A díj a biztosítás megvásárlásának költsége, függetlenül attól, hogy használja-e a tervet vagy sem. De a legtöbb esetben a biztosítással biztosított személyeknek nem maguknak kell fizetniük a teljes díjat. Az amerikaiak körülbelül fele munkaköri terven keresztül szerzi meg egészségbiztosítását, akár alkalmazottként, akár házastársként, vagy alkalmazottjának eltartottjaként.
Egy 2019-es Kaiser Family Foundation munkáltatói ellátások felmérése szerint a munkáltatók átlagosan a teljes családi díj közel 71% -át fizetik azoknak az alkalmazottaknak, akiknek munkahelyi szponzorált egészségbiztosításuk van. Természetesen vitatható, hogy a munkáltatói díjak csak részben a munkavállalói ellentételezésből, ami igaz. Ám a közgazdászok kételkednek abban, hogy a munkavállalók egyszerűen megkapnák-e mindazt a pénzt kiegészítő bérként, ha megszüntetnék a munkáltató által támogatott egészségbiztosítást, mert az egészségbiztosítás adókedvezményes része a munkáltatói kompenzációs csomagnak.
Azok között, akik saját egészségbiztosítást vásárolnak az egyéni piacon, az ACA tőzsdén és tőzsdén kívül elérhetők a tervek. Azok a személyek, akik fedezetet vásárolnak a tőzsdéken, 87% -uk prémium adójóváírásban (támogatásban) részesült 2019-ben a prémiumuk egy részének ellensúlyozására. Az összes államban az átlagos szubvenció előtti prémium 2019-ben 593 dollár / hó volt. De a prémium támogatásban részesülő beiratkozottak 87% -ának átlagos támogatási összege havi 514 dollár volt, így a beiratkozottaknak átlagos támogatás utáni prémiuma mindössze 79 dollár / hó.
De azok az emberek, akik a tőzsdén kívül vásárolják meg saját fedezetüket, maguk fizetik a teljes díjat, csakúgy, mint azok, akik tőzsdén vásárolnak fedezetet, de jövedelmük meghaladja a szegénységi szint 400% -át. [Referenciaként: a 2019-es szegénységi szintet a 2020-as fedezet támogatásra való jogosultságának meghatározásához használják, így a támogatások jövedelemkorlátja 2020-ban 103 000 dollár egy négy tagú család számára. Négy tagú család esetében 2021-ig cserében vásárol fedezetet, a támogatásra való jogosultság jövedelemkorlátja 104 800 dollár lesz.]
