EPO egészségbiztosítás - mi ez és hogyan működik

Fontolgatta, hogy beiratkozik az EPO egészségügyi tervére? Ha igen, akkor fontos megérteni, hogy pontosan mik ezek a tervek és hogyan működnek, hogy megbizonyosodjon arról, hogy a terv megfelel-e az Ön igényeinek.

Mi van, ha már rendelkezik EPO egészségbiztosítással? Az EPO működésének apróságainak megértése elősegíti az egészségügyi terv hatékony felhasználását és a drága hibák elkerülését.

Mi az EPO (kizárólagos szolgáltatói szervezet)?

A menedzselt egészségügyi egészségbiztosítás egyik típusa, az EPOkizárólagos szolgáltatói szervezet. Az EPO egészségbiztosítása azért kapta ezt a nevet, mert meg kell szereznie egészségügyi ellátásátkizárólagosanaz egészségügytőlszolgáltatókaz EPO szerződést köt, vagy az EPO nem fizet az ellátásért. Mint más egészségügyi tervek esetében, amelyek megkövetelik, hogy a szolgáltatói hálózaton belül maradjon, az EPO-k sürgősségi helyzetekben fizetnek a hálózaton kívüli ellátásért.

Az unokatestvéreihez, a PPO-khoz és a HMO-khoz hasonlóan az EPO egészségügyi terveiben költségmegőrzési szabályok vannak arra vonatkozóan, hogy miként kapja meg egészségügyi ellátását. Ha nem tartja be az EPO szabályait, amikor egészségügyi szolgáltatásokat kap, az nem fizeti meg az ellátást.

Az EPO egészségügyi terv szabályai két alapvető költség-visszatartó technikára összpontosítanak:

1. A szolgáltatásnyújtáshoz orvosi szolgáltatásokat kell kapnia olyan orvosoktól és kórházaktól, amelyekkel az EPO kedvezményeket tárgyalt, bár ez alól kivétel a sürgősségi ellátás esetében.
2. Az egészségügyi szolgáltatások olyan dolgokra korlátozódnak, amelyek orvosilag szükségesek, vagy amelyek hosszú távon alacsonyabbá teszik egészségügyi költségeit, például a megelőző ellátás.

Hogyan működik az EPO egészségbiztosítása?

Mit kell tudni az EPO egészségbiztosításának használatáról? Ügyeljen arra, hogy nagyon figyelmesen olvassa el az egészségbiztosítási kötvényét. A hálózatban maradás és szükség esetén előzetes engedélyek megszerzése sok pénzt takaríthat meg. Nézzük meg a legfontosabb megértendő fogalmakat.

Hálózati szolgáltatókat kell használnia

Minden EPO rendelkezik az egészségügyi szolgáltatók listájával, amelyet szolgáltatói hálózatnak hívnak. Ez a hálózat minden elképzelhető típusú egészségügyi szolgáltatást kínál, beleértve az orvosokat, szakembereket, gyógyszertárakat, kórházakat, laboratóriumokat, röntgenkészülékeket, logopédusokat, otthoni oxigént és még sok mást.

Az EPO egészségügyi tervében csak a hálózaton belüli szolgáltatóktól kaphat egészségügyi szolgáltatást. Ha hálózaton kívüli ellátást kap, az EPO nem fizet érte; elakadt a teljes számla kifizetésével. Ha véletlenül kikerül a hálózaton kívüli gondozás, nagyon költséges hiba lehet, ha van EPO-ja.

Végső soron az Ön felelőssége tudni, hogy mely szolgáltatók vannak hálózatban az EPO-val. Például nem feltételezheti, hogy csak azért, mert a labor az EPO orvosi rendelőjétől folyosón van, hálózatban van az EPO-val. Ellenőriznie kell. Hasonlóképpen ne feltételezzük, hogy az a képalkotó létesítmény, amely tavaly elvégezte a mammográfiáját, még mindig hálózatban van az EPO-val. A szolgáltatói hálózatok változnak. Ha ezt feltételezi, és téved, akkor magának kell kifizetnie a teljes mammogram számlát.

Három kivétel van a hálózaton belüli követelmény alól:

1. Ha az EPO-nak nincs hálózatán belüli szolgáltatója a szükséges speciális szolgáltatáshoz. Ha ez megtörténik Önnel, előre szervezze meg a hálózaton kívüli speciális ellátást az EPO-val. Tartsa az EPO-t a hurokban.
2. Ha az EPO tagjává váláskor egy speciális kezelés komplex kúrája közepén jár, és szakembere nem tagja az EPO-nak. Az EPO eseti alapon eldönti, hogy befejezheti-e a kezelést jelenlegi orvosával.
3. Igazi vészhelyzetek esetén. Ha stroke-ot, szívrohamot vagy más valódi sürgősségi állapotot szenved, akkor keresse fel a legközelebbi sürgősségi helyiséget, függetlenül attól, hogy az EPO-val van-e hálózatban. A megfizethető ellátásról szóló törvény feltételei szerint az egészségügyi terveknek meg kell fedezniük a legközelebbi hálózaton kívüli létesítményben kapott sürgősségi ellátás költségeit, mintha a hálózaton belüli ellátásról lenne szó. Ha azonban az ER-től be kell lépnie a kórházba, az EPO kérheti a hálózaton kívüli ER-t, hogy vigyék át Önt egy hálózaton belüli kórházba felvétel céljából. És fontos megérteni, hogy még akkor is, ha az egészségügyi terve lefedi a hálózaton kívüli sürgősségi ellátást, mintha a hálózaton belül lenne, akkor is csak azt az összeget fogják kifizetni, amelyet ésszerűnek és szokásosnak tartanak. De a hálózaton kívüli sürgősségi osztály és az orvosok nincsenek szerződésben a biztosítóval, ami azt jelenti, hogy nem kötelesek teljes egészében elfogadni a biztosító kifizetését. Még mindig küldhetnek egyenlegszámlát, hacsak az állami szabályok nem tiltják. Az amerikai államok több mint felénél érvényben vannak olyan szabályok, amelyek megvédik a betegeket a számlázás egyensúlyától a vészhelyzetekben, de azt is fontos megérteni, hogy az állami egészségbiztosítási törvények nem vonatkoznak az önbiztosított egészségügyi tervekre, amelyek az emberek többségére vonatkoznak. van munkáltató által támogatott egészségbiztosítás.

Valószínűleg nem kell elsődleges orvos

Az EPO egészségügyi terve általában nem követeli meg, hogy legyen alapellátási orvosa (PCP), bár a PCP beszerzése még mindig jó ötlet.

De az EPO-k, a HMO-k, a PPO-k és a POS-tervek alapján az alapellátás (és a beutalók, az alábbiakban tárgyaltak) "szabályai" kissé fejlődtek az idő múlásával, és általában kissé folyékonyak. Itt van egy példa egy Colorado-ban Cigna által kínált EPO-tervre, amely megköveteli a tagoktól, hogy rendelkezzenek PCP-vel.

Tehát az egyetlen valódi "szabály" az, hogy nagyon figyelnie kell a saját tervének konkrét részleteire. Igaz, hogy a legtöbb EPO-ban nincs szükség PCP-re. De ne feltételezd, hogy a tied nem!

Valószínűleg nem kell beutaló a szakemberhez

A legtöbb EPO nem követeli meg, hogy az orvoshoz forduljon az alapellátástól, mielőtt szakemberhez fordulna. Ez megkönnyíti a szakemberek meglátogatását, mivel maga dönti el, de nagyon ügyelnie kell arra, hogy csak olyan szakembereket keressen fel, akik hálózatában vannak az EPO-val. A PCP használatának előnye, hogy gyakran ismerik a közösség szakembereit, és a legtöbb szakember speciálisan érdeklődik a saját szakterületén belül, például egyes általános onkológusok különleges érdeklődést mutathatnak az emlőrák iránt, míg mások egy speciálisan. tüdőrákban.

És csakúgy, mint az a szabály, amely szerint az EPO-k nem követelik meg a PCP-t, a referálások is szürke területet jelenthetnek. A coloradói Cigna EPO, amely PCP-ket igényel, beutalókat is igényel, hogy szakemberhez fordulhasson. Tehát megint a legfontosabb az, hogy ismerje az adott tervre vonatkozó szabályokat, vagy bármely más tervet, amelyet alternatívának tekint. Ne feltételezzen semmit pusztán annak alapján, hogy a terv EPO, PPO, POS vagy HMO!

Szüksége lesz előzetes engedélyezésre a drága szolgáltatásokhoz

Az EPO valószínűleg megköveteli, hogy engedélyt kapjon egyes szolgáltatásokra, különösen azokra, amelyek a legdrágábbak. Ha egy adott szolgáltatás előzetes engedélyt (előzetes engedélyt) igényel, és Ön nem kapja meg, az EPO megtagadhatja a fizetést. Az engedélyt igénylő szolgáltatások választhatóak, és nem sürgősségi szolgálatok, így egy kis késés nem lesz életveszélyes.

Az előzetes engedélyezés segít az EPO-nak a költségek csökkentésében, mivel megbizonyosodik arról, hogy valóban szüksége van-e a kapott szolgáltatásokra. Az olyan tervekben, mint a HMO-k, amelyek megkövetelik, hogy legyen egy alapellátási orvos, a PCP felelős azért, hogy valóban szüksége legyen a kapott szolgáltatásokra. Mivel az EPO valószínűleg nem igényli PCP-t, az előzetes engedélyezést mechanizmusként használja ugyanazon cél eléréséhez: az EPO csak olyan dolgokért fizet, amelyek valóban orvosilag szükségesek.

Az EPO tervei eltérnek arról, hogy milyen típusú szolgáltatásokat kell előzetesen engedélyezni. Legtöbben előzetes engedélyt igényelnek, például MRI és CT, drága vényköteles gyógyszerek, műtétek, kórházi ápolás és orvosi berendezések, például otthoni oxigén esetében. Az EPO előnyeinek és lefedettségének összefoglalójában többet kell megtudnia az előzetes engedélyezési követelményről, de számolnia kell azzal, hogy minden drága szolgáltatást előzetesen engedélyezni kell.

Bár orvosa önként jelentkezhet előzetes engedélyért, végső soron az Ön felelőssége, hogy megbizonyosodjon arról, hogy az egészségügyi ellátás megkezdése előtt előzetesen engedélyezett szolgáltatást kap. Ha nem, akkor az EPO-nak joga van megtagadni az ellátás kifizetését, még akkor is, ha az ellátás orvosilag szükséges volt, és a hálózatban lévő szolgáltatótól kapta.

Az előzetes engedélyezés időbe telik. Esetenként megkapja az engedélyt, mielőtt még elhagyná az orvosi rendelőt. Általában néhány napba telik. Rossz esetekben, vagy ha probléma merül fel az engedélyezéssel, akár hetekig is eltarthat. Olvassa el tippjeinket az előzetes engedélyezési kérelem jóváhagyásának jóváhagyásáról.

Nem kell igényt benyújtania

Ha az EPO egészségbiztosítással rendelkezik, akkor nem kell bonyolítania a számlákkal és az igénylőlapokkal, mivel az összes ellátást hálózatban nyújtják. Hálózatán belüli egészségügyi szolgáltatója közvetlenül az Ön által kapott ellátásért számlázza az EPO egészségügyi tervét. Csak Ön lesz felelős az önrész, a visszafizetés és az együttbiztosítás kifizetéséért.

Az EPO költségmegosztási követelményei általában alacsonyabbak, mint egy PPO esetében

A költségmegosztás olyan gyakorlat, amelyben Ön és a biztosítója is fizet a szolgáltatások egy részéért. A költségmegosztás része önrészeket, visszafizetéseket és / vagy együttbiztosítást tartalmazhat.

A különféle egészségügyi tervek költségmegosztására vonatkozóan nincsenek szigorú szabályok. Néhány EPO-nak magas a költségmegosztása, míg másoknak alacsony. De általában az EPO-k általában alacsonyabb költségmegosztással rendelkeznek, mint a PPO-k. Ezt úgy gondolhatja, mint egy kompromisszumot azzal a ténnyel, hogy az EPO csak a hálózaton belüli orvosi szolgáltatók használatára korlátoz, míg a PPO-k akkor is fedezik költségeinek egy részét, ha hálózaton kívüli szolgáltatókat lát. Általában alacsonyabb költségmegosztás és alacsony díjak miatt az EPO gyakran az egyik leggazdaságosabb egészségbiztosítási választás.

Az EPO egészségbiztosításának lényege

Az EPO-knak van néhány közös vonásuk a HMO-kkal és néhány tulajdonságuk közös a PPO-kkal. Mint ilyen, úgy tekintheti az EPO-t, hogy a HMO és a PPO keresztfajtája: A HMO-hoz hasonlóan a terv hálózatán belül kell maradnia. De a PPO-hoz hasonlóan általában nem kell beutalót kapnia a kiemelt gondozó orvosától, hogy szakemberhez fordulhasson.

Sokan kedvelik, hogy könnyedén be tudnak egyeztetni egy időpontot egy szakemberhez anélkül, hogy konzultálnának az alapellátás orvosával. Ugyanakkor ez néha kihívást jelenthet abban, hogy a hálózatán belül csak bizonyos szakemberekre korlátozódik. Az EPO megléte szintén aktívan részt vesz a drága szolgáltatások vagy eljárások tervezésében, és elsősorban a szükséges előzetes engedélyek kitöltéséért felel. Összességében az alacsony díjak és az alacsony költségmegosztás kombinációja sok ember számára jó választássá teszi az EPO-kat. Ha észrevétlenül tapasztalja, amikor összehasonlítja a különböző terveket, olvassa el a HMO-k, a PPO-k és az EPO-k összehasonlítását. és POS tervek.