Hogyan lehet megbizonyosodni arról, hogy a szükséges kezelést az egészségbiztosítás fedezi? Ismerje biztosítási kötvényét, értse meg lehetőségeit és beszéljen orvosával. "Az emberek azt feltételezik, hogy ha az orvos elrendeli, akkor fedezni fogják" - mondja J. P. Wieske, a Megfizethető Egészségbiztosítás Tanácsának biztosítási ágazati lobbicsoport.
Westend61 / Getty ImagesAz orvosok orvosi szempontból tekintenek az Ön állapotára, bár nem biztosítási szempontból. Mivel olyan betegeket látnak, akiknek számos biztosítási szolgáltatója van, gyakran nincsenek annyira tisztában az adott társaság vagy terv által biztosított fedezettséggel, mint a betegek - vagy kellene.
A biztosítási kötvények széles népességre irányulnak, így a fedezett tételek az átlagos beteg standard orvosi eljárásain alapulnak. A betegeknek azonban több alternatívájuk van - és több sikerük van - az egészségügyi költségek és előnyök tárgyalásában, mint azt sokan észreveszik.
A megfizethető ellátási törvény hatása a lefedettségre
A 2010-ben elfogadott (de leginkább 2014-ben végrehajtott) megfizethető ellátási törvény mélyreható változásokat hozott az egészségbiztosítási fedezetre vonatkozó szabályozásban, különösen az egyéni és a kiscsoportos piacokon.
Az új szabályok szerint az egészségügyi tervek nem zárhatják ki a már meglévő állapotokat, és nem alkalmazhatják a már meglévő állapotok várakozási idejét (ne feledje, hogy ez a szabály nem vonatkozik nagymamára vagy nagyapáraegyéni piacon terveket - olyanokat, amelyeket önállóan vásárol, szemben a munkaadóktól történő beszerzéssel -, de 2010 márciusa óta senki sem tudott beírni nagyapás egyéni piaci tervbe, vagy 2013 vége óta nagymama egyéni piaci tervébe). A
Tehát, ha beiratkozik a munkáltatói tervbe, vagy új tervet vásárol az egyéni piacon, akkor már nem kell attól tartania, hogy várakozási ideje vagy kizárása lesz a már meglévő állapota miatt.
Ezenkívül az összes nem örökölt tervnek tartalmaznia kell a megelőző ellátás átfogó (de konkrét) felsorolását költségmegosztás nélkül (vagyis a díjain kívül nem kell mást fizetnie), valamint minden nem örökölt, nem nagymama egyéni és kiscsoportos terveknek is ki kell terjedniük az ACA alapvető egészségügyi előnyeire, a dollár korlátozása nélkül.
Minden tervnek - ideértve a nagyapás terveket is - tilos az egész életen át tartó juttatások maximális alkalmazását az alapvető egészségügyi ellátásokra vonatkozóan. A nagycsoportos terveknek nem kell fedezniük az alapvető egészségügyi előnyöket, és nem a nagyapa vagy nagymama egyéni és kiscsoportos tervei sem.csináldfedezzék az alapvető egészségügyi előnyöket, egy életen át tartó ellátáskorlátozás miatt nem tudják levágni a lefedettséget (azévialapvető egészségügyi előnyök felső határa).
Egyetlen politika sem fed le mindent. A biztosítók továbbra is elutasítják az előzetes engedélykéréseket, és a követeléseket továbbra is elutasítják. Végső soron mindannyiunk feladata annak biztosítása, hogy megértsük, mire terjed ki a politikánk, mit nem fed le, és hogyan lehet fellebbezni, ha a biztosító nem fed le valamit.
Mi a teendő, ha egy eljárás vagy teszt nem vonatkozik rá?
- Kérdezzen az alternatívákról: Vajon egy hasonló teszt vagy kezelés, amelyet a biztosítása fedez, ugyanolyan hatékony lesz-e, mint amely nem?
- Beszéljen orvosának irodájával: Ha zsebből kell fizetnie, mert a biztosító nem fedezi az eljárást, akkor beszéljen orvosával, hátha kaphat kedvezményt. Általában jobb, ha irodavezetővel vagy szociális munkással beszél, mint az egészségügyi szolgáltatóval. Próbáljon személyesen beszélni valakivel, nem pedig telefonon, és az első körben ne válaszoljon nemmel.
- Fellebbezés a biztosítóhoz: Kérje meg orvosát az ajánlott eljárások orvosi kódjairól, és vizsgálja meg a biztosítótársaság fellebbezési folyamatát. Ha az Ön egészségügyi terve nem régi (azaz 2010. március 23. után lépett hatályba), a megfizethető ellátási törvény előírja, hogy tartsa be a belső és külső felülvizsgálati eljárás új szabályait.
- Vizsgálja meg a klinikai vizsgálatokat: Ha Ön klinikai vizsgálatra pályázik, támogatói sok teszt, eljárás, recept és orvoslátogatás költségeit fedezhetik. A biztosítótársaság tagadhatja maga a klinikai vizsgálat lefedettségét, de nem diszkriminálhatja Önt a klinikai vizsgálatban való részvétel miatt, és továbbra is ki kell terjednie a hálózaton belüli rutinellátásra (azaz a nem kísérleti ellátásra), amíg Ön részt vesz a klinikai vizsgálatban. próba. Ezek a követelmények a megfizethető ellátásról szóló törvény részét képezik. 2014 előtt, amikor az ACA megváltoztatta a szabályokat, a biztosítók sok államban megtagadhatták az összes lefedettséget, amíg egy beteg klinikai vizsgálatban vett részt. Ez már nem megengedett, az ACA-nak köszönhetően.
- Kérjen második véleményt: Egy másik orvos javasolhat alternatív kezeléseket, vagy megerősítheti elsődleges orvosának tanácsát. Számos biztosítási szolgáltató fizet a második véleményért, de kérdezze meg az önével, hogy szükséges-e valamilyen speciális eljárást betartani. Orvosa, megbízható barátai vagy rokonai, az egyetemi oktató kórházak és az orvosi társaságok megadhatják az egészségügyi szakemberek nevét.
- Javasoljon fizetési tervet: Ha a kezelés elengedhetetlen és nem fedezi a biztosítás, kérje meg orvosát, hogy működjön együtt Önnel a számla kifizetésére egy bizonyos ideig.
