A kozmetikai sebészet a Medicare hatálya alá tartozik?

A legtöbb biztosítótársaság nem fizet a kozmetikai műtétekért, és ez alól a Medicare sem kivétel. Természetesen bonyolultabbá válik, ha orvosi okokból kozmetikának tekintett eljárást hajtanak végre. Hol húzza a Medicare a határt?

Medicare lefedettség a műtétek számára

A Medicare besorolja a sebészeti eljárásokat fekvőbetegnek vagy járóbetegnek. A Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS) évente közzéteszi a csak fekvőbeteg-kezelések (IPO) listáját. Ezek az eljárások műtéti szempontból bonyolultabbak, nagyobb a komplikációk kockázata, és szoros műtét utáni ellenőrzést igényelnek. A Medicare A. része foglalkozik velük.

Bármely eljárás, amely nem szerepel az IPO listán, járóbetegnek számít, és a Medicare B. részével számlázzák. Járóbeteg-kezelést lehet fontolni fekvőbeteg kórházi tartózkodás esetén, ha a betegnek olyan alapbetegségei vannak, amelyek növelik a szövődmények kockázatát, műtéti szövődmények vannak, vagy posztoperatív problémái vannak.

Az eljárástól függetlenül a Medicare nem fedi le, ha ezt nem tartják orvosilag szükségesnek. Itt játszanak szerepet a kozmetikai eljárások. Esztétikai okokból végzett eljárásért valószínűleg zsebből fizet. A Medicare azonban a plasztikai sebészetet a következő esetekben fedheti le:

• Emlő rekonstrukciója rákos masztektómiát követően
• A rosszul formált testrész működésének javítása (pl. Ajakhasadék vagy szájpad műtét)
• Traumát vagy véletlen sérülést követő károk helyreállítása (pl. Fülcimpás műtét szakadás után)

Ötféle műtét változása

A CMS aggodalmát fejezte ki amiatt, hogy a Medicare növekvő ütemben fizet a kozmetikai eljárásokért, többet, mint amire számítani lehetne a növekvő számú Medicare-kedvezményezett alapján (várhatóan 10 000 ember válik jogosulttá a Medicare-ra minden nap 2030-ig), vagy az orvosi kezelések fejlődésével .

Feltételezzük, hogy az orvosi szolgáltatók orvosilag szükséges eljárásokat követelhetnek, ha esetleg nem. A Medicare költségeinek csökkentése és a Medicare Trust Fund megőrzése érdekében kifejezetten a járóbeteg-kezelések öt kategóriáját célozták meg.

Blepharoplasztika

Mi ez: Ez a műtét eltávolítja a laza bőrt, izmokat és / vagy felesleges zsírt a felső és / vagy az alsó szemhéjról.

Milyen gyakran fizet érte a Medicare: A Medicare igényei a felső szemhéj műtétjére 49% -ra nőttek 2011 és 2012 között.

Az eljárás orvosilag szükséges okai: Bár a blepharoplasztikát gyakran alkalmazzák a szem megjelenésének javítására, a szem körüli fájdalmas görcsök (blepharospasmus) kezelésére, idegbénulás kezelésére, a látás javítására, amikor a felső fedél elzáródik a szem, más egészségügyi állapotokból eredő szövődmények (pl. pajzsmirigybetegség) kezelésére, vagy a protetikus szem elhelyezésének előkészítésére.

Botulinum toxin injekciók az arcra és a nyakra

Mi ez: A botulinum toxin, a baktériumok neurotoxin származékának injekciójaClostridium botulinum, az izmok ideiglenes ellazítására és / vagy megbénítására szolgál.

Milyen gyakran fizet érte a Medicare: A Medicare igényei az arc botulinum injekcióira 19,3% -kal növekedtek 2007 és 2017 között.

Az eljárás orvosilag szükséges okai: Bár a botulinum injekciókat gyakran használják a finom vonalak és ráncok megjelenésének csökkentésére, a nyaki izomgörcsök (nyaki dystonia) kezelésére vagy a krónikus migrén gyakoriságának csökkentésére más kezelések esetén is alkalmazható. megbuktak.

Panniculectomia

Mi ez: Ez a műtét eltávolítja a hasi pannust - a felesleges bőr- és zsírtartalmat, amely az alsó hason lóg.

Milyen gyakran fizet a Medicare érte: A Medicare paniculectomia iránti igénye 9,2% -kal nőtt 2007-től 2017-ig.

Az eljárás orvosilag szükséges okai: Bár a panniculectomia javítja a has megjelenését és kontúrját, a szövet eltávolítására szükség lehet a visszatérő bőrfertőzések (cellulitis) és a pannus feletti fekélyek kezelésére, amelyeket más terápiákkal nem kezeltek hatékonyan.

Orrplasztika

Mi ez: Az orrplasztika egy rekonstruktív eljárás, amely megváltoztatja az orr alakját és kontúrját.

Milyen gyakran fizet érte a Medicare: A Medicare igényei az orrjáratok kiszélesítésére 34,8% -ra nőttek 2016-tól 2017-ig.

Az eljárás orvosilag szükséges okai: Bár az orrplasztikát, más néven orrmunkát gyakran használják az orr megjelenésének javítására, fel lehet használni veleszületett hiba vagy traumás sérülés kijavítására, amely funkciókárosodást okoz, vagy kezelésére krónikus orrdugulás, amelyet kevésbé invazív eljárással (pl. szeptoplasztika) nem lehet hatékonyan kezelni.

Vénaabláció

Mi ez: Ez az eljárás célzott kémiai, lézeres vagy rádiófrekvenciás kezeléseket alkalmaz a megnagyobbodott vénák elzárására és a vér elterelésére a közeli egészséges vénákba.

Milyen gyakran fizet érte a Medicare: A Medicare igényei a vénák ablációjára 11,1% -kal növekedtek 2007-től 2017-ig.

Az eljárás orvosilag szükséges okai: Bár a vénaeltávolítást gyakran alkalmazzák a visszerek és a pókerek megjelenésének javítására, a bőrfekélyt okozó vénák kezelésére, a felszíni thrombophlebitis gyakoriságának csökkentésére visszatérő tünetekkel küzdő személyeknél is alkalmazható, és a gyógyszeres kezelés ellenére is fennálló súlyos fájdalom és duzzanat kezelésére.

Előzetes engedélyezési folyamat

A CMS előzetes engedélyezési protokollt vezetett be a fent felsorolt ​​öt járóbeteg-kategóriára. A protokoll 2020. július 1-jén kezdődött, és megköveteli, hogy a kórház jóváhagyást kapjon az eljárás elvégzése előtt. Ez magában foglalja az orvosi nyilvántartások átadását a Medicare számára felülvizsgálatra.

Ezen orvosi dokumentumok alapján a Medicare Administrative Contractor (MAC) meghatározza, hogy az eljárás orvosilag szükséges-e. A MAC egy magánvállalkozó, akit a Medicare igényeinek feldolgozására bíznak az ország kijelölt területén.

Hivatkozva a gondozás standardjaira és a szakszervezetek útmutatásaira, minden egyes MAC meghatározza a saját definícióját arra vonatkozóan, mi teszi szükségessé egy adott eljárást orvosilag. Az előzetes engedélyezési kérelmeket a MAC-ok 10 napon belül feldolgozzák, bár a kérelmet fel lehet gyorsítani magas kockázatú helyzetek esetén.

A MAC orvosilag szükségesnek ítélt eljárás megerősítést kap, és a Medicare-nek kell foglalkoznia vele. Ha előzetes engedélyt kérnek, de nem erősíti meg, a Medicare megtagadja az eljárás megfizetését, de a kórház és bármely szolgáltató fellebbezést nyújthat be az eljárás lefolytatása után.

Ha előzetes engedélyt nem kérnek előre, a Medicare nem fizet érte, és nem jogosult fellebbezésre.

Fontos tudomásul venni ezt az előzetes engedélyezési protokollt, mert költsége lehet. Ha a kórház nem kapott megerősítést ezen eljárások egyikének előzetes engedélyével, felkérhetik Önt, hogy írjon alá egy előzetes kedvezményezetti közleményt (ABN).

Ez annak tudomásul vétele, hogy a Medicare nem biztos, hogy lefedi az eljárást, és hogy Ön vállalja, hogy minden szolgáltatásért zsebből fizet. Mielőtt aláírja, ismerje a jogait. Kérdezze meg, hogy előzetes engedélyt kértek-e, megerősítették-e, és hogy jogosult-e a Medicare fellebbezésére.

A potenciálisan drága eljárással kapcsolatos döntés meghozatala a várható költségek teljes nyilvánosságra hozatala nélkül nemcsak igazságtalan, hanem etikátlan is.

Egy szó Verywellből

A Medicare nem terjed ki a kozmetikai okokból végzett műtétekre. Ha egy eljárásnak orvosi indikációja van, akkor fizethetnek érte. Ha blepharoplasztikát, botulinum toxin injekciót fognak végezni az arcán vagy a nyakán, panniculectomiát, rhinoplasztikát vagy vénaszűrést végeznek, kérdezze meg kezelőorvosát, ha előzetes engedélyt kértek az eljárás megkezdése előtt. Ez tájékoztatja Önt arról, hogy fedezi-e a Medicare, és mennyit várhat el a zsebéből.