Mi a fix kártalanítású egészségbiztosítás?

A fix kártalanítású egészségbiztosítás olyan típusú kötvény, amely a biztosítottnak meghatározott összeget fizet az orvosi szolgáltatás alapján, amelyet az adott személy kap, függetlenül az ellátás tényleges költségeitől. A terv fix összeget fizethet egy adott típusú szolgáltatás alapján, vagy fix összeget fizethet az ellátás időtartama alapján; egyes rögzített kártérítési tervek a körülményektől függően mindkét megközelítést alkalmazzák.

A rögzített kártalanítási tervek tartalmazhatnak szolgáltatói hálózatokat - ez azt jelenti, hogy a biztosított kevesebbet fizet, ha hálózati szolgáltatót használ. A biztosítási terv által fizetett tényleges készpénzösszeg ugyanakkora, függetlenül attól, hogy a biztosított milyen egészségügyi szolgáltatót használ.

A fix kártalanítási tervek az Egyesült Államokban nem olyan gyakoriak, mint korábban. Ezek a tervek nem részesültek előnyben, mivel az egészségügyi költségek nőttek, és a biztosítók a költségek kezelésére összpontosítottak az egészségügyi szolgáltatókkal létrehozott hálózati megállapodásokkal.

A rögzített kártalanítási terveket ma általában forgalmazzák, hogy kiegészítő fedezetként szolgálhassanak azoknak az embereknek, akik átfogó, jelentős egészségügyi egészségügyi fedezettel rendelkeznek, de meglehetősen magas, saját zsebbel járó költségekkel.

Néhány ember úgy dönt, hogy kizárólag a rögzített kártalanítási fedezetre támaszkodik. Ez kezdetben pénzt takarít meg, mert az összes díj alacsonyabb. Mindazonáltal nagyon jelentős zsebből származó költségeket eredményezhet, ha a betegnek súlyos orvosi szükséglete van.

Használati feltételek

Értelemszerűen a rögzített kártérítési tervek nem fedezik a beteg saját költségeit, mivel a biztosítás által fizetendő összeg előre meghatározott (a kötvény feltételei alapján), és olyan tényezőkön alapul, mint például az adott napok száma kórházba kerül, az általuk látogatott orvosok száma, a műtétek száma és még sok más. A rögzített kártalanítási terv nem veszi figyelembe a teljes számlát.

Ezért a rögzített kártalanítási tervek nem felelnek meg a megfizethető ellátási törvénynek (ACA), mivel az ACA megköveteli, hogy minden megfelelő egészségügyi terv fedezze a zseben kívüli költségeket az alapvető egészségügyi ellátások szempontjából. 2021-ben a legmagasabb a zseben kívüli költségek Az ACA-kompatibilis terv korlátja 850 dollár egy magánszemély számára és 17 100 dollár egy család számára. De ez csak egy oka annak, hogy a rögzített kártérítési tervek nem felelnek meg az ACA-nak.

A rögzített kártalanítási terveknek nem kell fedezniük az összes alapvető egészségügyi ellátást, orvosi garanciát vállalnak, és nem garantáltan kerülnek kiadásra, és korlátozhatják az általuk fizetendő teljes összeget éves vagy egész életen át tartó juttatásokban - valójában korlátozva a teljes ellátást a rögzített kártalanítási terv tervezésének szerves része.

ACA rendelet

A legtöbb esetben igaz, hogy minden új tervnek, amelynek hatálybalépési ideje 2014 januárja vagy később, meg kell felelnie az ACA-nak. Az ACA előírásai azonban nem vonatkoznak azokra a tervekre, amelyek "kivételes juttatásnak" számítanak. Néhány ACA-szabályozás nem vonatkozik a nagymama vagy a nagyapa programokra is - de ezeket a terveket már nem lehet új ügyfeleknek eladni, míg a rögzített kártalanítási terveket igen.

Kivételt képeznek azok a tervek, amelyek kifejezetten mentesek az ACA előírásai alól. Ezek többnyire olyan tervek, amelyeket nem úgy terveztek, hogy önálló lefedettségként szolgáljanak. Ide tartoznak a fogászati ​​és látásbiztosítások (bár a gyermekfogászati ​​ellátásokra az ACA előírások vonatkoznak), a kritikus betegségre vonatkozó tervek, a baleseti kiegészítők, a rövid távú egészségügyi tervek és a rögzített kártalanítási tervek.

2014-ben az Egészségügyi és Humánügyi Minisztérium rendeletet adott ki, amely megtiltotta a rögzített kártalanítási tervek értékesítését olyan emberek számára, akik nem rendelkeztek más, minimálisan szükséges fedezetet biztosító fedezettel. A minisztérium azt is előírta, hogy a terveket a figyelmeztető címke, amely arról tájékoztatja a kérelmezőket, hogy a tervet nem szabad a jelentős egészségügyi egészségbiztosítás megfelelő helyettesítőjének tekinteni. De egy későbbi per azt eredményezte, hogy megszüntették a rögzített kártalanítási tervek más fedezet nélküli emberek számára történő értékesítésének tilalmát.

Bár a rögzített kártalanítási terveknek továbbra is tartalmazniuk kell egy olyan nyilvánosságra hozatalt, amely megjegyzi, hogy a fedezet nem alkalmas arra, hogy a személy egyetlen egészségbiztosításként szolgáljon, a biztosítóknak nem tilos a fix kártalanítási fedezetet eladniuk olyan személynek, akinek nincs más egészségbiztosítása.

A fogyasztóknak azonban különösen óvakodniuk kell ettől a megközelítéstől. A tényleges orvosi költségek meghaladhatják azokat az összegeket, amelyeket egy fix kártalanítási terv fizet, így a beteg felelős a hatalmas zsebköltségekért.

Minimális alapvető lefedettség

Mivel a rögzített kártalanítási terveket kivételt képező juttatásoknak tekintik, nem tekinthetők minimális alapvető fedezetnek. Az egyértelműség érdekében a terveknek nem kell teljes mértékben megfelelniük az ACA-nak a minimális alapvető lefedettség biztosítása érdekében - a nagymamás és a nagyapás tervek nem teljes mértékben az ACA-kompatibilisek, és mégis a minimális alapvető lefedettségnek számítanak. , soha nem tekinthetők minimális elengedhetőségnek.

2014-től 2018 végéig a minimálisan nélkülözhetetlen fedezet nélküli emberekre az ACA egyéni megbízási büntetése vonatkozik, hacsak nem jogosultak mentességre. Azok az emberek, akik csak egy rögzített kártalanítási tervre támaszkodtak (egy másik, minimálisan elengedhetetlen fedezetnek számító politika nélkül), azt tapasztalhatták, hogy kötbérrel tartoztak az IRS-nek.

Az egyéni megbízási büntetés azonban már nem alkalmazható, mivel a kongresszus 2019-től megszüntette. Azokat az embereket, akik 2019-ben és azt követően nem biztosítottak, vagy csak kivételes ellátással fedezik, amely nem biztosítja a minimális alapvető fedezetet, már nem büntetik, hacsak nem olyan állapotban vannak, amelynek saját egyéni mandátuma van.

Az orvosi számlák fedezése

A piacon különféle fix kártalanítási tervek léteznek, amelyek előnyei drasztikusan eltérnek attól, hogy mennyit fedeznek. A rögzített kártalanítási tervekkel kapcsolatban az a legnagyobb aggodalom, hogy nem fedezik le a zsebéből fakadó költségeket, és az általuk fizetett összeg a díjtáblázatukon alapul, nem pedig a beteg tényleges ellátási költségén.

Gyakori a rögzített kártalanítási terv, amely naponta 1000 és 5000 dollár közötti összeget fizet a fekvőbeteg kórházi ápolásért, néhány száz dollárt a sürgősségi ellátásért, akár több ezer dollárt a műtétért és talán 100 dollárt orvoslátogatáson keresztül, amíg a beteget kórházban helyezik el. Ezek tisztességes összegnek tűnnek, amíg nem veszi észre, milyen magasak lehetnek a kórházi számlák, bármennyire is rövid a látogatás.

Tegyük fel például, hogy egy személynek csúcskategóriás fix kártalanítási terve van, napi 5000 dolláros kórházi ellátással és 10 000 dolláros műtéti ellátással. Ha egy súlyosan eltört láb rövid kórházi tartózkodást és műtétet eredményez, és a teljes orvosi számla 70 000 dollár, a rögzített kártalanítási terv által fizetendő összeg nem sok ehhez képest. A probléma része, hogy az emberek gyakran nincsenek tisztában azzal, hogy milyen magasak az orvosi számlák, ha nem fedezik őket olyan biztosítással, amely a páciens zsebköltségeit fedezi.

Kiegészítő lefedettség

A rögzített kártalanítási tervre való támaszkodás önmagában recept lehet a pénzügyi katasztrófára, a kórházi költségek és a terv által fizetett összeg különbsége miatt. A rögzített kártalanítási tervek azonban kiváló kiegészítésként szolgálhatnak egy jelentős orvosi tervhez, amelynek meglehetősen magas a zsebköltsége.

Ha rendelkezik ACA-kompatibilis főbb orvosi tervvel, akkor a hálózaton belüli ellátás saját költségei 2021-ben akár 8550 dollár is lehetnek (és a nagymama és nagyapa terve esetén a zseben kívüli költségek is magasabbak lehetnek). Ez minden bizonnyal jobb, mint ha egy törött csontért 70 000 dollárt kell fizetni, de ez az összeg az amerikaiak többségének sem áll rendelkezésére a kórházi számla kifizetésére.

A rögzített kártalanítási terv segíthet fedezni e zsebköltségek egy részét vagy egészét, attól függően, hogy mi váltotta ki elsősorban az orvosi igényt.

Az a beteg, aki több napot tölt a kórházban, megállapíthatja, hogy rögzített kártalanítási tervük annyit fizet nekik, hogy fedezzék teljes zsebköltségüket. Másrészt az a beteg, aki az ügyeletre kerül és esetleg egy éjszakát tölt a kórházban, a rögzített kártalanítási tervéből csak annyit kaphat, hogy fedezze a zsebköltség egy kis részét, a kórház feltételeitől függően. a lefedettség.

Egy szó Verywellből

A rögzített kártalanítási tervekkel kapcsolatban a legfontosabb, hogy megértsük, hogy bár ezek nagyon hasznosak lehetnek a zseben kívüli költségek ellensúlyozására és a különböző kiadások fedezésére, miközben betegek, nem valódi egészségbiztosítási tervek. Nem ajánlott a rögzített kártalanítási tervre támaszkodni, mivel az egyetlen fedezetforrás, mivel továbbra is több tíz, vagy akár százezer dollárral tartozhat az orvosi ellátásért, ha súlyos betegsége vagy sérülése van, és nincs komoly egészségügyi ellátása. lefedettség.