A Medicare D része a Medicare család legújabb kiegészítése. George W. Bush elnök 2003-ban törvénybe iktatta, a Medicare Modernization Act (MMA) 2006 januárjában vényköteles gyógyszerekkel fedezte le a Medicare beiratkozottjait.
Amikor 1966-ban bevezették a Medicare A és B alkatrészeit, a minősített amerikaiak megfizethető kórházi és egészségügyi biztosításokhoz jutottak. Ezt a lefedettséget 1997-ben bővítették opcionális Medicare C rész (Medicare + Choice) tervekkel, amelyek ma Medicare Advantage tervek néven ismertek. A Medicare ezen A, B, C ellenére sem volt lehetőség a mindennapi vényköteles gyógyszerek lefedésére.
Negyven évvel a Medicare megalkotása után a kormány fellépett az idősek és a fogyatékkal élők számára felírt vényköteles gyógyszerek költségeinek enyhítése érdekében. A D. rész juttatása azonban zavaró lehet a kedvezményezettek számára. Ismerje meg a program működését, hogy megbizonyosodjon arról, hogy a megfelelő gyógyszereket és a legjobb ajánlatot kapta-e.
Brianna Gilmartin, Verywell illusztrációja
A vényköteles gyógyszerek lefedettsége a D rész előtt
A D rész játékba lépése előtt a kedvezményezettek korlátozott gyógyszer-lefedettséggel rendelkeztek a Medicare révén. Bizonyos feltételeknek teljesülniük kellett a lefedettség megkezdéséhez.
Ha fekvőbetegként került kórházba, az A. rész fedezte a tartózkodás alatt kapott gyógyszerek költségeit. Ez még azokat a költségeket is fedezte, amikor felvételét követően szakképzett ápolóintézetbe (SNF) költöztek és ott tartózkodtak. Az A rész lefedettsége csak korlátozott ideig tart, akár 90 napig a kórházban, akár 100 napig az SNF-ben, és leáll, amint kiürül.
Ha nem vették fel a kórházba, de „megfigyelés alá helyezték”, akkor valószínűleg zsebből fizetne a receptekért. Ez azért van, mert a B., nem az A. rész lefedi ezeket a járóbeteg-tartózkodásokat. (Igen, akkor is járóbeteg lehet, ha egyik napról a másikra kórházban tartózkodik.) Sajnos a B rész gyógyszerellátása még korlátozóbb, mint az A. rész.
A B. rész gyógyszerei csak bizonyos egészségügyi állapotokra korlátozódnak. Például egyes kemoterápiás és hányinger elleni gyógyszerek a kemoterápia mellékhatásainak enyhítésére vonatkoznak. A B. rész hatálya alá tartozó egyéb gyógyszerek a következők:
- Az antigének, mint az allergiás felvételek, az immunrendszer fellendítésére
- Véralvadási faktorok a hemofíliában szenvedők számára
- Gyógyszerek végstádiumú vesebetegség esetén
- Erythropoiesis-stimuláló szerek súlyos vérszegénységben szenvedők számára
- Injekciós osteoporosis gyógyszerek menopauzás nők számára
- Intravénás immun globulin primer immunhiányos betegségben szenvedők számára
- Alultáplált emberek intravénás táplálkozása és / vagy tubusos táplálása
- Immunszuppresszív gyógyszerek szervátültetett emberek számára
- Korlátozott oltások (influenza, pneumococcus, hepatitis B, tetanus bizonyos esetekben)
- Infúziós szivattyúkban vagy porlasztógépekben használt gyógyszerek
Míg az A és B rész lefedettségének megvan a maga helye, a D. rész hozzáadása a Medicare-hez több ember számára lehetővé teszi, hogy naponta vegyenek igénybe vényköteles gyógyszereket.
A kormányzati partnerek magánbiztosítással
Az Egyesült Államok kormánya a magánbiztosítókkal együttműködve kínál fel vényköteles gyógyszereket. Annak ellenére, hogy a tervet biztosítótársaságon keresztül vásárolja meg, a Medicare és Medicaid Központok (CMS) minden évben meghatározzák az iránymutatásokat a D rész követésére vonatkozó tervekhez. A szabályok sokak és néha bonyolultak, de ezt tudnia kell:
- Hozzáférés:Ésszerű hozzáférést kell biztosítani a kiskereskedelmi gyógyszertárakhoz.
- Ellenőrzések:A CMS és a Főfelügyelő Hivatala rendszeres időközönként ellenőrzi a biztosítótársaságokat annak biztosítására, hogy a D rész tervei megfelelnek a minőségi előírásoknak.
- Lefedettség:Minden tervnek elegendő gyógyszert kell tartalmaznia ahhoz, hogy hiteles fedezetet kapjon.
- Önrész:A kormány korlátot szab arra, hogy a terve mennyit számíthat fel önrészért évente.
- Kábítószerek:Mind a generikus, mind a márkanevű gyógyszereket fel kell kínálni.
- Zsebköltség:A zsebbe történő kiadások korlátozása érdekében nem kell fizetnie a teljes gyógyszerköltség 25% -át vagy aktuáriusi egyenértékét.
- Díjak:Bármely adott díj, azaz az A és a B terv díjainak azonosaknak kell lenniük, függetlenül attól, hogy ki jelentkezik. Pontosabban, ugyanazon tervért nem számolhat fel többet a szedett gyógyszerek száma vagy bármilyen orvosi problémája alapján.
A kormány megtette ezeket az intézkedéseket annak biztosítására, hogy tisztességes, átfogó és költséghatékony fedezetet kapjon.
Hogyan működik a D rész a Medicare egyéb részeivel
Beiratkozhat az Original Medicare programba (A és / vagy B rész), hogy kihasználhassa a D rész tervét. Egy másik lehetőség az, hogy regisztráljon egy Medicare Advantage tervre egy D rész komponenssel, amely MA-PD terv néven ismert. Lehetséges külön megvásárolni a Medicare Advantage tervet és a D rész tervét, de ez kevésbé gyakori. A legtöbb esetben ez nem költséghatékony.
Az A. vagy a B. részben szereplő gyógyszerekre nem vonatkozik a D. rész. Egyszerűen fogalmazva: a Medicare nem akar kétszer fizetni.
Hogyan működik a D rész a Medigap alkalmazással
A Medicare D rész terveit és a Medicare kiegészítő biztosításokat, más néven Medigap, mind a magánbiztosítók működtetik a szövetségi kormány által meghatározott előírásokkal. Ne zavarja őket. Egészen másképp működnek.
A Medigap tervei fedezik a Medicare által hátrahagyott költségeket. A választott Medigap-tervtől függően ez magában foglalhatja az önrészeket, az együttbiztosítást, az otthoni egészségügyi szolgáltatásokat és a külföldi utazások során felmerült sürgősségi ellátási költségeket. Általánosságban elmondható, hogy ezek a tervek nem egészítenek ki további szolgáltatásokat az Ön egészségügyi lefedettségében.
Ez nem mindig volt így. A vényköteles gyógyszerek lefedettségét beépítették a Medigap-tervekbe, de ezt a gyakorlatot abbahagyták, amikor a D rész 2006-ban életbe lépett. Ha 2006 előtt vásárolt egy Medigap-tervet, és azóta évente megújította a tervét, akkor is megmaradhatnak ezek a vényköteles gyógyszerek előnyei. Ha és amikor megvásárolja a D rész tervét, akkor a Medigap terve megszünteti a gyógyszer lefedettségét, és a Medigap díjait ennek megfelelően módosítják.
A Medigap-terv megvásárlásához be kell jelentkeznie mind az A, mind a B részbe.
Tudnia kell, hogy nem lehet egyszerre Medigap-terv, Medicare Advantage vagy MA-PD-terv.
Hogyan működik a D rész más biztosítással
A magánbiztosítási terveknek, például a munkáltatóján keresztül kínált terveknek, nem kell megfelelniük az általuk kínált vényköteles tervek egyikének sem. Ez lehet jó és rossz is.
A munkáltató által szponzorált tervek, amelyek kevesebb lefedettséget kínálnak, mint a standard D résztervek, nem hitelesek. Ez pénzbe kerülhet, ha valaha úgy dönt, hogy feliratkozik a D rész tervére. Ha nem akkor jelentkezik, amikor először jogosult a D részre, és nincs hiteles fedezete, akkor késői kötbéreket kell fizetnie, amikor végre regisztrál.
A magántervek azonban előnyösek lehetnek, ha olyan gyógyszereket kínálnak, amelyeket a Medicare kizár a lefedettségből. Egyes D. rész-tervek kiegészítő komponenst is kínálnak, amely további előnyként fedezi ezeket a gyógyszereket. Ez valószínűleg megnöveli a havi díjak költségét, de néhány ember számára megéri.
Egyes munkáltatók által támogatott tervek a D. rész terveivel együtt működnek, mások pedig nem. Egyes munkáltató által támogatott tervek megszüntetik a vényköteles gyógyszerek lefedettségét, amint beiratkozik a D. rész tervébe. Ez azt jelentheti, hogy a tervében szereplő családtagok is elveszítik ezeket az előnyöket.
Beszéljen a munkáltatójával, hogy megtudja, miként működik a terve, mielőtt döntést hozna a D részre történő jelentkezésről.
Miért érdemes megfontolni?
Valószínű, hogy szüksége lesz egy vényköteles gyógyszerre, ha jogosult a Medicare-re.
A vényköteles gyógyszerekről szóló, 2016-ban közzétett AARP-felmérés kimutatta, hogy az 50 év feletti emberek 75 százaléka vényköteles gyógyszereket szed. Ezek 80 százaléka két vagy több gyógyszert, 50 százaléka pedig négyet vagy többet szed.
Mivel a gyógyszerárak évről évre emelkednek, nem meglepő, hogy kevesebben engedhetik meg maguknak, hogy a gyógyszerüket zsebből fizessék.
Hacsak a szükséges gyógyszerek nem általánosak (szem előtt tartva, hogy a generikus nem feltétlenül jelent olcsót), van értelme, ha a vényköteles gyógyszereket lefedik a D. rész tervében. Havi prémium és éves önrész esetén ez segít csökkenteni az összes költséget.
Ki jogosult a Medicare D részre?
