Amikor Donald Trump megnyerte az elnökválasztást 2016 novemberében, a Megfizethető Gondozási Törvény (más néven Obamacare) jövője hirtelen nagyon bizonytalan volt.
Dean Mitchell / Getty ImagesAz ACA korábbi akadályokkal szembesült, többek között a Legfelsőbb Bíróság 2012-es ügyében, amely a törvény egyedi megbízatását alkotmányosnak találta (de nem azt a követelményt, amely szerint az államok kiterjesztenék a Medicaid-ot a meglévő Medicaid-finanszírozás megtartása érdekében), és a Legfelsőbb Bíróság 2015-ös ügyét, amelyben az ACA a prémium támogatásokat minden államban törvényesnek határozták meg. És természetesen a törvény megalkotása óta sorozatos jogsértések történtek a törvény ellen. Ezen jogszabályok egyike sem volt valódi esély, azonban Obama akkori elnök vétótollának köszönhetően.
2016. november 9-én egészen másképp alakultak a dolgok. Mivel a kongresszus mindkét kamarájában republikánus többség volt, és a Fehér Házban egy republikánus volt, aki az ACA visszavonásának platformján kampányolt közvetlenül a kapuk előtt, kevésnek látszott a megállás a GOP attól, hogy beváltja az ACA visszavonásának hét éve tett ígéreteit.
De az ACA szorosan beépült az egészségbiztosítási rendszerünk struktúrájába, és az egészségbiztosítással rendelkezők száma nagyjából 20 millióval nőtt az ACA eredményeként (főleg a Medicaid terjeszkedése és az egyéni piaci lefedettség révén, bár néhány fiatal felnőttek, akik szüleik egészségügyi tervei alapján fedezetet nyertek). Az ACA visszavonása és / vagy cseréje nagyobb kihívást jelentett, mint amilyennek először tűnt.
Mi történt eddig?
Januárban, Trump hivatalba lépése előtt, a kongresszus elfogadta az S.Con.Res.3 költségvetési határozatot, amely az ACA kiadásokkal kapcsolatos aspektusainak hatályon kívül helyezésének folyamatába lendült. A határozat utasította a kongresszusi bizottságokat, hogy dolgozzanak ki egyeztetési törvénytervezetet, amelyet az ACA szövetségi költségvetést közvetlenül érintő részeinek hatályon kívül helyezésére vagy megváltoztatására használnak (az egyeztetési számlák filibuster-bizonytalanok, ezért csak egyszerű többségre van szükségük az elfogadáshoz; korlátozottak) a költségvetést közvetlenül érintő rendelkezésekre).
Az ACA-val kapcsolatban számos, az egyeztetés elmaradásáról szóló jogszabályt vezettek be 2017 elején, de egyikük sem jutott el szavazásig. A januári költségvetési állásfoglalás eredményeként született egyeztetési törvényjavaslatot - az American Health Care Act-t vagy az AHCA-t - március elején vezették be.
De 18 napos rohanó tárgyalások és az utolsó pillanatban történt változtatások után Trump és a házelnök, Paul Ryan (R, Wisconsin) percekkel a ház tervezett márciusi szavazása előtt perccel hozták meg a törvényjavaslatot. Röviddel ezután Ryan rövid sajtótájékoztatót tartott, amelyen elmondta: hogy az ACA itt volt, hogy belátható időn belül maradjon, és hogy a republikánusok áttérnek a napirendjük többi pontjára.
Ez az érzés azonban rövid életű volt. A következő hét elejére Ryan megjegyezte, hogy az AHCA visszatért az asztalra. A House Freedom Caucus, a republikánus képviselők konzervatív csoportja, a konzervatív végén lévő többi törvényhozóval együtt erőteljesen kampányolt az ACA hatályon kívül helyezésének gondolata mellett, és nem akart ilyen gyorsan feladni.
Miért nem sikerült először az AHCA?
A republikánusok többséggel rendelkeznek a házban, de ha 22-nél több republikánus szakítana sorát pártjával, az intézkedés nem múlik el. Az AHCA elleni márciusi összecsapás során legalább 33 republikánus volt, aki nem támogatta a jogszabályokat (a demokratákat egyetemesen ellenezték).
De ez a 33 republikánus nem volt egységes nézeteiben; nagyon különböző okaik voltak az AHCA ellen. A spektrum konzervatív végén a Freedom Caucus tagjai úgy vélték, hogy a jogszabályok nem mennek elég messzire az ACA hatályon kívül helyezésében, amelyet teljes mértékben megszüntetni szeretnének (az egyeztetési jogszabályok nem lennének képesek teljesen visszavonni az ACA-t, de a Freedom Caucus tagok legalább olyan robusztus törvényjavaslatot akartak, mint a HR3762, amelyet Obama elnök 2016-ban megvétózott).
És a spektrum mérsékeltebb végén a törvényhozók aggódtak a CBO előrejelzése miatt, miszerint a nem biztosított lakosság 24 millió fővel nő az elkövetkező évtizedben az AHCA alatt, valamint az AHCA változásai miatt a Medicaid terjeszkedésében és a szövetségi Medicaid finanszírozásban.
Mi történik a 2. fordulóval?
Április elejére a képviselőházi republikánusok, Mike Pence alelnök és Tom Price, a HHS titkárságának erőteljes részvételével, úgy tűnt, hogy a módosított jogszabályaik kiadásának küszöbén állnak, de még mindig tárgyalnak a beillesztendő változásokról.
A probléma abból fakadt, hogy a republikánus nézeteltérés az első fordulóban mérsékeltektől, valamint a politikai spektrum szélsőjobb szélén álló emberektől származott. A Freedom Caucus tagjainak megnyugtatására bevezetett változtatások biztosan elidegenítik a mérsékelt republikánusokat, és fordítva.
Kezdetben Pence és a republikánus vezetők javaslatot tettek egy olyan mentességi rendszer felvételére, amelyet az államok képesek lennének módosítani az ACA alapvető egészségügyi ellátási követelményeiben és az ACA tiltásában, hogy az egészségbiztosítási díjakat a kérelmezők kórtörténetére alapozzák. A Freedom Caucus tagjai azt akarják, hogy az államok képesek legyenek meghatározni saját alapvető egészségügyi előnyeiket annak érdekében, hogy csökkentsék az egészségbiztosítás által lefedett összegek körét. Meg akarják szüntetni azt a jelenlegi gyakorlatot is, hogy az egészséges és beteg felvételizők azonos díjakat fizetnek.
Az ACA értelmében a díjak életkoruk (az idősebb és a fiatalabbak számára 3: 1 arány mellett), a dohányzás (legfeljebb 1,5: 1 arány) és az irányítószám függvényében változhatnak. De a kérelmező kórtörténete nem része az egyenletnek.
2014 előtt a legtöbb államban az egészségbiztosító társaságok áttekinthették a kérelmezők kórtörténetét, és ezeket az információkat felhasználhatták a díjak meghatározásához. Egyenesen elutasíthatnák a kérelmeket is, ha a korábban fennálló feltételek elég komolyak voltak. Az AHCA-ra javasolt módosítások nem engednék meg a biztosítóknak, hogy kórelőzmény alapján utasítsák el a kérelmezőket, de a kritikusok megjegyezték, hogy ha a betegbiztosítóknál drasztikusan meg lehetne emelni a díjakat, az lényegében kizsigerelné az ACA által a már meglévő betegségekkel küzdő személyek védelmét. Ez különösen igaz, ha egy állam módosítaná az ACA alapvető egészségügyi ellátási követelményeit is, mivel a kérelmező úgy találhatja, hogy a már meglévő körülményeiket technikailag "lefedik", de a terv nem nyújt előnyöket a szükséges ellátás területén.
A mérsékelt republikánusok megnyugtatására egy alternatív javaslatot is felvetettek. Lehetővé tenné az államok számára, hogy mentességet kapjanak az alapvető egészségügyi ellátások és az ACA prémium életkorának módosításához (tehát az idősebb pályázóknak háromszorosára akár ötször annyi díjat számítanak fel, mint a fiatalabb pályázókra), de nem engedné meg, hogy a díjak a kérelmezők kórtörténete.
Április 5-ig a két javaslat közötti eltérés miatt a tárgyalások legalább átmenetileg megszakadtak. A House Freedom Caucus tagjai nem akarnak továbbmenni annak biztosítása nélkül, hogy az államok képesek lesznek arra, hogy a biztosítók visszatérjenek az orvosi biztosítások alkalmazásához a díjak megállapításához, mivel úgy vélik, hogy ez a kulcs a díjak csökkentéséhez a lakosság többsége számára (azaz akiknek nincsenek már meglévő feltételei).
A spektrum másik végén pedig a mérsékelt republikánusok úgy vélik, hogy a kórtörténeten alapuló díjakhoz való visszatérés lényegében megszüntetné az ACA által a már meglévő betegségekkel szembeni védelmet, ami a törvény egyik legnépszerűbb rendelkezése.
A törvényhozók azt javasolták, hogy az államok számára az AHCA-ban elkülönített pénzt biztosítási piacaik stabilizálására fordítsák, és ehelyett a magas kockázatú poolok kikapcsolódása felé fordítsák. Ezek a magas kockázatú csoportok olyan embereket fednének le, akiknek már vannak körülményeik, és akiket a magánpiacról áraznak ki, ha a díjak a beiratkozottak egészségi állapotától függenek. 35 államban magas kockázatú poolok voltak az ACA előtt, és jellemzően alulfinanszírozottak voltak. A magas kockázatú poolokhoz való visszatérés, mint megoldás, ellentmondásos és sokkal több finanszírozást igényel, mint a múltban kapott poolok.
Hova megyünk innen?
Bár Trump és Pence utalt arra, hogy hamarosan létrejön az egyezmény, úgy tűnik, hogy a tárgyalások még korántsem értek véget, és az AHCA szövegéhez nem tettek nyilvánosan hozzáférhető módosítást. A tárgyalások folytatódhatnak, de előfordulhat, hogy egyszerűen nincs elég középút ahhoz, hogy a republikánus küldöttség mindkét vége megegyezzen a továbbjutásban.
Ha nem hoznak jogszabályokat az ACA hatályon kívül helyezésére vagy megváltoztatására, akkor az a föld törvénye marad. Jövője azonban nagymértékben függ a Trump-kormányzat által megtehető cselekvésektől.
A biztosítók hónapok óta megjegyzik, hogy néhány piacstabilizációs intézkedést kell bevezetniük ahhoz, hogy 2018-ban továbbra is biztosíthassák a fedezetet. Két biztosító - a Humana és az Iowa's Wellmark - már bejelentette, hogy nem vesznek részt az ACA- a következő évben megfelelõ egyéni piac, és mások követhetik példájukat, ha úgy érzik, hogy túl sok a bizonytalanság a következõ eseményekkel kapcsolatban.
Ház v. Ár: A költségmegosztási támogatás per
Az ACA költségmegosztási támogatásairól jelenleg egy per folyik (House v. Price, korábban House v. Burwell), amelyet a republikánusok indítottak 2014-ben. A törvényhozók (amelyek ironikusan magukban foglalták Tom Price-t is, aki a ház előtt Grúzia 6. kerületét képviselte) hogy Trump jelöli ki a HHS élére, ahol most ő az alperes) azzal érvelnek, hogy a költségmegosztási támogatásokat illegálisan finanszírozzák, mivel a pénzt jogszabályok nem osztották ki. Keresetüknek érdeme volt, és a járásbíróság 2016 májusában nekik kedvező döntést hozott.
Az Obama-adminisztráció fellebbezést nyújtott be, amely időközben a biztosítókhoz folyamodott a költségmegosztási támogatásokhoz. Aztán miután Trump megnyerte a választásokat, a képviselőházi republikánusok kérték az ügy felfüggesztését, miközben rendezték az ACA jövőjét.
Ha a képviselőházi republikánusok elvetik az ügyet, vagy ha a kongresszus úgy dönt, hogy jogszabályokat fogad el a költségmegosztási támogatások megfelelő finanszírozásához, a ház kontra Ár kérdés eltűnik. Másrészt, ha a Trump-adminisztráció elvetné az Obama-adminisztráció által benyújtott fellebbezést, akkor az egyes piacok széles körű összeomlást tapasztalnának (a biztosítóknak a HealthCare.gov-tel kötött szerződéseikben van egy menekülési kikötési záradék, amely lehetővé teszi számukra, hogy kilépjenek a cseréből, ha költség -megosztási támogatások megszűnnek).
Piacstabilizációs erőfeszítések
2017 februárjában a HHS különféle szabálymódosításokat javasolt az egyéni piac stabilizálása érdekében. De ugyanakkor Trump első végrehajtási parancsa, amely a szövetségi ügynökségeket arra utasítja, hogy engedékenyek legyenek az ACA végrehajtásában, ennek ellenkező hatása van.
Például az IRS azt tervezte, hogy szigorúbb lesz abban a tekintetben, hogy miként dolgozták fel a 2016. évi adóbevallásokat az ACA egyedi megbízatása tekintetében. De a végrehajtási parancsot követve ezzel megfordultak, és a hozamokat ugyanúgy feldolgozzák, mint a korábbi években. Minden, ami az egyéni mandátum gyengítését szolgálja, végül gyengíti a biztosítási piacok stabilitását, mivel kevesebb egészséges ember iratkozik be a fedezetbe.
.jpg)
.jpg)
