Mi az összehasonlító terv az ACA szerint?

A megfizethető ápolásról szóló törvény (ACA) elfogadása óta a "benchmark terv" kifejezést széles körben használják. De a törvény szabályozásának két nagyon különböző aspektusának leírására használják, amelyek zavaróak lehetnek a fogyasztók számára. Általában a kontextus lehetővé teszi, hogy meghatározza, melyik definícióra hivatkoznak, amennyiben megérti mindkét benchmark-típust.

A benchmark-terv a következőkre vonatkozik:

• A második legolcsóbb ezüstterv a tőzsdén az egyes területeken, az egyes biztosítási piacokon, OR
• Az a terv, amelyet az egyes államok meghatároznak az alapvető egészségügyi előnyökre az adott államban az egyéni és a kiscsoportos tervekhez.

Ez két nagyon különböző fogalom, de mindkettőnek ugyanaz a neve, ami minden bizonnyal zavart okozhat. Vessünk egy pillantást az egyes benchmark tervek működésére.

A tőzsde második legolcsóbb ezüst terve

Azok számára, akik jogosultak az ACA prémium támogatásaira (prémium adókedvezmények), a támogatási összegek azon alapulnak, hogy a második legalacsonyabb költségű ezüst terv utáni támogatás után a beiratkozottak jövedelmének előre meghatározott százalékát tartják. Ezt a második legalacsonyabb költségű tervet benchmark tervnek nevezik.

Az összehasonlító terv területenként változik, és évről a másikra, mivel viszonyítási alapként való státusát teljes egészében az ár határozza meg az ezen a területen rendelkezésre álló többi ezüsttervhez képest. Tehát egy államon belül több különböző benchmark-terv is létezhet, ha az állam stabil biztosítási piaccal rendelkezik, amely helyenként változik, vagy egyetlen terv létezhet, amely az egész államban tartja a benchmark helyet, ha az államnak egyetlen biztosítója van vagy több biztosító, az állam egész területén egységes árképzéssel.

Az egyéni piaci lefedettségre történő nyílt beiratkozás során (a legtöbb államban november 1. és december 15. között) a fogyasztók láthatják, hogy mekkora lesz a benchmark terv költsége a következő évre. Látják azt is, hogy a beiratkozók milyen összeget kapnak - ha van ilyen - prémium támogatásban, annak alapján, hogy a referencia-terv mennyibe kerülne az adott beiratkozónak, az aktuálisan vásárolni kívánt program költségei és a jövedelmük (és a hozzájuk tartozó százalékok) jövedelmük, amelyet várhatóan fizetniük kell a benchmark tervért - a tőzsde elvégzi az összes számítást az Ön számára.

A benchmark tervet egy másik biztosítótársaság kínálhatja egyik évről a másikra, mivel a biztosítók évente megváltoztatják áraikat. Az árakat ezután az évre állítják be, így az adott területen a referencia-terv csak a következő évben változik, hacsak egy biztosító nem lép ki a piacról az év közepén (ez ritka, de alkalmanként előfordul, mint néhányukkal láttuk az ACA CO-OP-jai 2015-ben és 2016-ban). De a következő évre a biztosítók árskálán elfoglalt helyzete megkeveredhet, mivel egyes biztosítók többet emelnek, mint mások, mások pedig egyik évről a másikra csökkentik kamatlábukat.

De meg kell érteni, hogy a prémium támogatása azon az alapon alapul, amibe Önnek kerülne a benchmark terv megvásárlása. Ezt a támogatást felhasználhatja bármely fémszintű terv megvásárlására a tőzsdén. Nem kell megvásárolnia a benchmark tervet, de a prémium támogatása azonos összegű lesz, függetlenül attól, hogy melyik tervet választja (a támogatás utáni prémium összege jelentősen változik, attól függően, hogy melyik tervet választja).

2020-ra a HealthCare.gov-t használó 38 államban az átlagos referencia-díjak 4% -kal alacsonyabbak, mint a 2019-es átlagos benchmark-díjak. Jelentős eltérések vannak az egyes államok között, de az általános benchmark-terv átlagos ára csökkent Mivel a prémium támogatási összegek benchmark prémiumokhoz vannak kötve, ez azt jelenti, hogy az átlagos prémium támogatások 2020-ra kisebbek, mint 2019-ben voltak (ez is jelentős eltéréseket mutat az egyes államokban, mind a tényleges támogatási összegeket tekintve, mind a valamint hogyan változtak 2019-ről 2020-ra).

Az alapvető egészségügyi ellátások állami alapú szabványai

A benchmark-terv másik típusa az egyes államok referencia-terve annak meghatározására, hogy az egyes államok egyéni és kiscsoportos tervei milyen ellátásokra terjednek ki. Minden egyéni és kiscsoportos tervnek - hatálybalépési dátummal 2014-ig vagy később - ki kell terjednie az ACA tíz alapvető egészségügyi előnyére (van némi mozgástér a gyermekkori fogászati ​​/ látási lefedettségre, de a másik kilenc alapvető egészségügyi ellátást be kell építeni az összes ACA-ba. megfelelő egyéni és kiscsoportos tervek). És bár a nagycsoportos terveknek nem kell fedezniük az alapvető egészségügyi előnyöket, nem szabhatnak dollárkorlátokat (éves vagy egész életre szóló) semmilyen alapvető egészségügyi előnyre, amelyet fedeznek.

Ezért fontos tisztázni, hogy mi számít alapvető egészségügyi előnynek. Az ACA szándékosan tág vonásokkal határozta meg őket, a tíz alapvető egészségügyi előny körvonalát olyan pontokig tartva, amelyek fél oldalra elférnek. A törvény azt is megjegyezte, hogy az Egészségügyi és Humán Szolgáltatási Minisztérium (HHS) feladata annak biztosítása, hogy a lefedettség "megegyezzen a tipikus munkáltatói terv alapján nyújtott ellátások körével".

Innentől a szövetségi kormány a HHS-re bízta a részletek rendezését.A HHS viszont minden államot megbízott egy referencia-terv kijelölésével, amelyet referenciatervként használnak az adott állam új egyéni és kiscsoportos terveihez. 2012-ben a HHS közzétette a benchmark-tervekkel kapcsolatos GYIK listát, hogy segítsen az államoknak megfelelni a folyamatnak, és 2015-ben további útmutatásokat tettek közzé. Az államok számára lehetővé tették, hogy a következő négy lehetőség egyikéből választhassák ki benchmark tervüket (a "legnagyobb" meghatározva van) beiratkozás alapján):

• Az állam három legnagyobb kiscsoportos tervének egyike
• A három legnagyobb állami egészségügyi juttatási terv egyike (az állami alkalmazottak számára biztosított fedezet)
• A három legnagyobb szövetségi munkavállalói egészségügyi juttatási terv egyike (a szövetségi alkalmazottak számára biztosított FEHBP lehetőségek)
• Az állam kereskedelmi piacán kínált legnagyobb nem Medicaid HMO-terv.

Az ötlet az volt, hogy e lehetőségek bármelyike ​​szilárd, robusztus fedezetet kínálna, és valószínűleg nem „csupasz csont” fedezetet nyújtana, mivel kormányzati dolgozóknak kínálták őket, vagy jelentős számú vállalkozás választotta őket alkalmazottaik biztosítására.

2014-től 2016-ig a benchmark-terv egy 2012-ben felajánlott terv volt (mivel az államok ekkor határozták meg benchmark-terveiket). Néhányukat ki kellett egészíteni annak biztosítása érdekében, hogy az összes EHB-t lefedjék, mivel a terveknek 2012-ben még nem volt előírva, hogy megfeleljenek az ACA-nak. 2017 és 2019 között a benchmark terv 2014-ben felajánlott terv.

2020-tól kezdődően a 2019. évi juttatási és fizetési paraméterekben foglalt előírások alapján a CMS nagyobb rugalmasságot biztosít az államoknak az EHB referenciaterveik megtervezésében. Az állam dönthet úgy, hogy elfogadja egy másik állam benchmark tervét sajátként, vagy beépíti a különböző szegmensek különböző szegmenseit. az államok benchmark-tervei saját hibrid benchmark-terv létrehozására. Ezen túlmenően az államok most már évente kiválaszthatnak vagy megtervezhetnek egy új benchmark tervet, ahelyett, hogy továbbra is a 2017-re véglegesített benchmark tervet kellene használniuk. Az Illinois az új szabályok alapján módosította 2020-ra vonatkozó benchmark tervét, és Dél-Dakota ezt megteszi 2021. A többi állam eddig úgy döntött, hogy továbbra is alkalmazza a 2017–2019-re használt referencia-tervet.

Szinte az összes állam kiscsoportos terveket használ viszonyítási alapként.

Az államban kínált egyedi piaci és kiscsoportos terveknek fedezetet kell tartalmazniuk, amely "lényegében megegyezik" az állam által kiválasztott benchmark terv által nyújtott előnyökkel. Folyamatosság van egyik állapotról a másikra, mivel az ACA meghatározta az EHB-k általános paramétereit. De az állami benchmark-tervek eltérései miatt egyes szolgáltatásokat - például a meddőségi kezelést - államonként eltérő módon fedeznek fel, akár az államban érvényes megbízások alapján, akár az egyes államok benchmark-terveinek különbségei alapján.

Egy szó Verywellből

Amikor meghallja, hogy valaki összehasonlító tervről beszél az ACA-val kapcsolatban, a kontextus lehetővé teszi, hogy meghatározza, hogy milyen típusú benchmark tervről van szó.

Beszélnek-e a második legolcsóbb ezüsttervről, amelyet az egyedi piacon kínálnak a tőzsdén, vagy arról a tervről, amelyet egy adott állam választott az alapjuttatási csomagként, amelyen minden ACA-kompatibilis egyéni és kiscsoportos terv az állam alapul? Amint megbizonyosodott róla, a fenti részletek segítenek értelmet adni a megbeszélésnek.