A szabványosított egészségbiztosítási tervek áttekintése

Ha saját egészségbiztosítását vásárolja, akkor hallhatott szabványosított tervekről, attól függően, hogy hol lakik. Az állami fenntartású egészségbiztosítási tőzsdék (piacterek) közül többen bizonyos mértékig szabványosított terveket kínálnak. A szabványosított tervek a HealthCare.gov (az államok többsége által használt csereprogram) útján is elérhetőek voltak 2017-ben és 2018-ban. De a szövetségi kormány 2019-től abbahagyta a szabványosított tervtervek készítését, ehelyett úgy döntött, hogy hagyja, hogy a biztosítók megtervezzék az összes tervüket. saját tervek az általános paramétereken belül, amelyek minden minősített egészségügyi tervet alkalmaznak.

Hogyan működik a szabványosítás?

A terv szabványosítása éppen az, aminek hangzik. Az iránymutatásokat a lefedettség konkrét részletei tekintetében határozzák meg, és minden szabványosított tervnek ugyanazt a lefedettséget kell kínálnia a terv ezen aspektusaira vonatkozóan.

A Healthcare.gov 2017-től szabványosított terveket (úgynevezett Simple Choice-terveket) vezetett be. A biztosítók számára a Simple Choice programban való részvétel opcionális volt, bár arra biztatták őket, hogy nyújtsanak be szabványosított terveket értékesítésre a tőzsdén. A szövetségi kormány azonban csak két évre (2017 és 2018) adott ki szabványosított tervparamétereket, és már nem vállal szerepet a szabványosított tervek létrehozásában. De számos, az alábbiakban tárgyalt állami tőzsde továbbra is saját szabványos tervtervvel rendelkezik.

Amikor az Egészségügyi és Humánügyi Minisztérium közzétette a 2017. évi juttatási és fizetési paramétereket, meghatározták a hat szabványosított terv tervének részleteit, amelyeket a fuvarozók a HealthCare.gov oldalon keresztül tudnak majd felajánlani (a részletek a Juttatás és fizetés 309. oldalán találhatók). Paraméterek). A HHS a lehető legnagyobb mértékben azon dolgozott, hogy a szabványosított terveket megtartsa a 2015-ben már felajánlott tervekhez hasonlóan.

Azoknál a biztosítóknál, amelyek a szövetségi viszonylatban biztosított cserét használták (azaz az Healthcare.gov), a bronz, az ezüst és az arany fém szintjére vonatkozóan szabványosított tervterv készült, valamint további három szabványosított terv ezüst szinten azok számára, akik képesítést szereztek. költségmegosztási támogatásokra.

A standardizált Simple Choice tervek esetében a lefedettség sok szempontja megegyezett, függetlenül attól, hogy melyik egészségbiztosítási szolgáltató ajánlotta fel a tervet. Például a szövetségi vezetésű tőzsdén 2017-ben minden szabványosított ezüst tervben 3500 dollár önrész, 30 dollár alapellátási irodai látogatási példány és 15 dollár / 50 dollár / 100 dollár másolat volt az általános / preferált márkanév / nem előnyben részesített márkanév gyógyszerek esetében (coinsurance for speciality) a standardizált ezüsttervek esetében 40% -ot állapítottak meg).

Amikor a fogyasztók bejelentkeztek a Healthcare.gov webhelyre, hogy vásárolhassanak a 2017-es és a 2018-as tervekre, látták, hogy a Simple Choice tervek jól láthatóan megjelennek a rendelkezésre álló lehetőségek között; a szövetségi irányítású tőzsde elkötelezte magát amellett, hogy megkönnyítse az emberek számára annak meghatározását, hogy mely tervek szabványosítottak és melyek nem.

De a 2019. évi juttatási és fizetési paraméterekben a HHS megjegyezte, hogy annak érdekében"maximalizálja a kibocsátók innovációját a tervek széles skálájának kialakításában és a fogyasztók számára történő kínálásában,"a szövetségi kormány a továbbiakban nem határozna meg konkrét paramétereket a szabványosított tervekhez (más szóval, szövetségi szinten már nem létezne szabványosított tervterv), és a továbbiakban nem jelenítené meg differenciáltan a szabványosított terveket, amikor a fogyasztók a HealthCare.gov webhelyen vásároltak terveket. .

Nem szabványosították már az egészségügyi terveket?

A megfizethető ellátási törvény már bizonyos fokú szabványosítást hozott az egyéni egészségbiztosítási piacon, az egészségügyi tervek fémszintű osztályozásának bevezetésével. Minden egyéni egészségbiztosítási tervnek, amelynek hatálybalépési ideje 2014 januárja vagy később - beleértve a tőzsdéken kívül értékesített terveket is - be kell illeszkednie egy fémszintű besorolásba, vagy katasztrofális tervnek kell lennie (a kiscsoportos terveknek be kell illeszkedniük a fémszintű osztályozások egyikébe is) ).

Mivel minden új egyéni / családi egészségügyi terv bronz, ezüst, arany, platina vagy katasztrofális, a fogyasztók számára könnyebb összehasonlítani az almát az almával, mint 2014 előtt. De a fémszintű osztályozásokat a biztosításmatematikai érték alapján határozzák meg (AV) a terv. És ez nem olyan intézkedés, amely általában sokat jelent az egyéni fogyasztók számára. A bronztervek AV értéke 60% (ez valójában 56% és 65% közötti tartomány; van egy -4 / + 5 de minimus tartomány, amely a bronz tervekre vonatkozik; az összes többi fémszintnek van -4 / + 2 de minimus tartománya ), az ezüsttervek AV-értéke nagyjából 70%, az arany-terveké nagyjából 80%, a platina-terveké pedig nagyjából 90%.

Tehát egy ezüst terv várhatóan az egész egészségügyi ellátás teljes költségének körülbelül 70% -át fogja megfizetni egy teljes népesség számára. De ide tartoznak azok az emberek, akiknek nagyon kevés az egészségügyi kiadásuk, valamint azok, akiknek millió dollár értékű ellátásra lehet szükségük az év során.

Az a személy, akinek nagyon kevés egészségügyi kiadása van, fizetheti az egész évben vagy egészében a saját ellátását, a terv szerkezetétől függően (azaz ha 3000 dolláros önrész van, és csak 1000 dollár értékű egészségügyi ellátást használ fel, amelyre az önrész vonatkozik, akkor " d fizesse ki a teljes költséget). Másrészt az a személy, akinek az egészségügyi költségei év közben elérik az egymillió dollárt, csak a saját költségeinek csak egy töredékét fogja fizetni, mivel az egészségügyi terve a költségek 100% -át fogja fizetni, miután eléri a zsebében elért maximumot. a terve.

Bár az azonos fémszintű tervek nagyjából azonos AV-val rendelkeznek, a lefedettség sajátosságai jelentősen eltérhetnek tervenként. Például gyakran látni ezüst terveket önrészekkel, amelyek 2000 és 7000 dollár között mozognak. Van, aki másolatot készít az irodai látogatásokhoz, míg mások nem. Egyeseknél a megengedett legnagyobb a zseben kívüli expozíció, másoknál alacsonyabb a zseben kívüli sapka. Röviden, sokféleképpen lehet egy tervvel AV-t elérni a fémszintű tervekhez beállított tartományok egyikén belül.

Tehát bár azok a fogyasztók, akik keresésüket egyetlen fémszintre szűkítik, összehasonlítják azokat a terveket, amelyek mindegyike hasonló összértéket kínál, mégis azt tapasztalhatják, hogy a terv-összehasonlítási folyamat elsöprő lehet, különösen azokban az államokban, ahol számos egészségbiztosítási szolgáltató vesz részt a cserében.

Azokat használó államokban a szabványosított tervtervek arra törekszenek, hogy intuitívabbá tegyék a terv-összehasonlítási folyamatot, és csökkentsék a diszkriminatív tervtervek elterjedtségét.

Olyan államok, amelyek szabványosított tervekkel rendelkeznek

Számos állam vagy megköveteli, vagy arra ösztönzi a biztosítókat, hogy tőzsdéikben szabványosított terveket kínáljanak. A HealthCare.gov már nem kínál lehetőséget bármilyen típusú szabványosított terv differenciált megjelenítésére, de ha egy állam saját tőzsdét működtet (azaz nem használja a HealthCare.gov-t), akkor a tőzsde kiemelheti a szabványosított terveket, amikor a fogyasztók fedezetet vásárolnak .

A tervek államonként eltérőek, de az összpontosítás az önrészek, a másolatok, az együttbiztosítás és a zseben kívüli összköltségek megőrzésére vonatkozik az összes szabványosított tervben, egy adott lefedettségi szinten. Így például az Oregon tőzsdéjének összes szabványosított ezüst tervében 2050-ben 3650 dollár önrész és 40 dollár alapellátási irodai látogatás van. (Oregon jelenleg a HealthCare.gov-ot használja, bár az állam fontolóra veszi a lehetséges váltást a saját csereplatformjára Ha és amikor ez megtörténik, az Oregon cseréje képes lenne kiemelni a szabványosított terveket a fogyasztók számára történő bemutatásuk szempontjából.)

A szabványosított tervek közül sok a másolással fedezi a járóbeteg-ellátást, ahelyett, hogy az önrész felé alkalmazná. A legtöbb szabványosított tervtervű állam lehetővé teszi a fuvarozók számára, hogy nem szabványosított terveket is kínáljanak:

• Kaliforniában a cserecsak lehetővé teszi a fuvarozók számára, hogy szabványos terveket kínáljanak. A lefedett Kalifornia - az állam által működtetett tőzsde - nem teszi lehetővé a nem szabványosított tervek értékesítését, és nagyon támogatta a szabványosított tervek bevezetését azokban az államokban, amelyek a Healthcare.gov programot használják a saját csereprogramjuk helyett.
• New York megköveteli, hogy az egészségbiztosítók legalább egy szabványosított tervet kínáljanak minden fémszinten, bár a biztosítók legfeljebb három nem szabványosított tervet is felajánlhatnak. A New York-i Egészségügyi Államban 2019-ben beiratkozott emberek több mint kétharmada standardizált terveket választott.
• Massachusetts 2010-ben bevezette a szabványosított egyéni egészségbiztosítási terveket, amelyek továbbra is elérhetők az állami üzemeltetett tőzsdén, a Massachusetts Health Connector-on keresztül. De a Massachusetts-i tőzsdén terveket értékesítő fuvarozóknak lehetőségük van nem szabványosított terveket is kínálni.
• A Columbia kerületben a tőzsde - a DC Health Link - szabványosított terveket vezetett be 2016-ban, de a fuvarozóknak meglehetősen nagy rugalmasságuk van arra, hogy nem szabványosított terveket is kínáljanak. A cseréhez csak arra van szükség, hogy a fuvarozó egyetlen szabványos tervet kínáljon minden olyan fém szinten, amelyre a fuvarozó terveket kínál, bár bronz szinten két szabványosított tervet kell felajánlani - egyet HSA minősítéssel és egyet nem.
• A Connecticut cseréje - az Access Health CT - megköveteli a fuvarozóktól, hogy ajánljanak legalább egy szabványos aranytervet, legalább egy szabványos ezüsttervet (amelynek a szállító által kínált legalacsonyabb költségű ezüsttervnek kell lennie), és legalább két szabványosított bronztervet, amelyek közül az egyik HSA-kompatibilisnek kell lennie. A fuvarozók nem hajthatják végre a kapuőr követelményeit szabványosított terveikkel kapcsolatban; A beiratkozottak számára lehetővé kell tenni, hogy az alapellátó orvos beutalása nélkül látogassanak el a szakorvosokhoz. A szabványosított terveknek tartalmazniuk kell a beágyazott gyermekfogászati ​​fedezetet. Mindaddig, amíg a fuvarozók megfelelnek a szabványosított terv követelményeinek, akár két nem szabványosított platina tervet, és akár három nem szabványosított tervet is felajánlhatnak a bronz és az arany kategóriában.
• Oregon kezdetben teljesen államilag működtetett cserével rendelkezett, de most a Healthcare.gov-ot használja beiratkozási platformjául - bár fontolóra veszik, hogy visszaváltanak a saját beiratkozási platformjukra. Az állam szabványosított terveket hozott létre a bronz, az ezüst és az arany kategóriában, de a tőzsdén fedezetet kínáló biztosítók akár két nem szabványosított és két "innovatív" tervet is felajánlhatnak minden fedezeti szinten.
• A Vermont állam által vezetett tőzsde, a Vermont Health Connect szabványosított bronz, ezüst, arany és platina terveket, valamint további szabványosított terveket tartalmaz bronz és ezüst szinten, amelyek kompatibilisek a HSA-val. Az állam cseréjének két szállítója nem szabványosított tervopciók.
• Washington állam által vezetett tőzsdéje, a Washington HealthPlanFinder, 2021-ben debütált a szabványosított tervekkel. A biztosítóknak legalább egy ezüst szabványosított tervet és legalább egy arany szabványos tervet (és egy bronz szabványos tervet kell felajánlaniuk, ha bronz szintű terveket kínálnak). De a fuvarozók más terveket is kínálhatnak.

Bár egyes kritikusok azt állítják, hogy a szabványosított tervek elfojtják az egészségbiztosítási piac innovációját, érdemes megjegyezni, hogy szinte az összes állami működtetett tőzsde, amely már rendelkezik kötelező, szabványosított tervekkel, lehetővé teszi a fuvarozók számára a nem szabványosított tervek értékesítését.

Hogyan különböznek a szabványosított tervek egymástól?

Bár a szabványosított tervek sokkal könnyebbé teszik az alma-alma összehasonlítást, mégis figyelnie kell a terv részleteire. A tervek eltérhetnek egymástól olyan területeken, amelyekre a terv szabványosítási irányelvei nem vonatkoznak kifejezetten. A szolgáltatói hálózatok és a gyógyszerkészítmények (fedett gyógyszerlisták) szintén jelentősen különböznek tervenként.

Tehát, ha például szabványosított tervekkel rendelkező államban van, és összehasonlít három szabványosított ezüst tervet, amelyek mindegyikének ugyanazok a zsebköltségei vannak a vényköteles gyógyszerek esetében, meg kell vizsgálnia az egyes vállalatok receptjeit. annak meghatározása, hogy egy adott gyógyszerre vonatkoznak-e, és ha igen, melyik vényköteles szint alkalmazandó.