Mi az orvosi veszteség arány és miért számít?

A 2010-ben elfogadott megfizethető ellátási törvény mélyreható változásokat hozott az egészségbiztosítási fedezetre vonatkozó szabályozásban. E változások egyike az a szabály volt, amely meghatározta a biztosítási társaságoknak a beiratkozottak egészségügyi költségeire fordított díjak százalékos arányát, szemben az adminisztratív költségekkel.

Az ACA előtt a biztosítótársaságok meghatározhatták saját irányelveiket. Az állami biztosítási biztosok megvizsgálnák a biztosítók által javasolt díjak igazolását, és bár az államok meghatározhatták saját minimumszabályaikat, a felülvizsgálati folyamat nem mindig volt robusztus. És ha egy biztosítónak különösen magasak az adminisztratív kiadásai, a szabályozók vagy a fogyasztók számára nem sok minden állt rendelkezésre.

De az ACA előírta az orvosi veszteségráta (MLR) követelményét, amely meghatározza a díjak maximális százalékát, amelyet a biztosítók adminisztrációs költségekre költhetnek. Ha a biztosítók túllépik ezt a határt, akkor engedményeket kell küldeniük tagjaiknak.

A nagycsoportos piacon a biztosítóknak a díjak legalább 85% -át orvosi költségekre és az egészségügyi ellátás minőségének javítására kell fordítaniuk. Az egyéni és a kiscsoportos piacon a küszöbérték 80%. Tehát a biztosítók a kártérítési bevételek legfeljebb 15% -át vagy 20% -át költhetik el adminisztratív költségekre (attól függően, hogy a tervet a nagycsoportos piacon, vagy az egyéni és a kiscsoportos piacon értékesítik; vegye figyelembe, hogy a 85% -os minimális orvosi veszteségráta követelmény a Medicare Advantage piacra is vonatkozik, de a végrehajtási szabályok eltérőek ezekre a tervekre), a biztosító által beszedett prémium dollár többi részét pedig orvosi károkra és olyan dolgokra kell fordítani, amelyek javítják a betegek egészségügyi ellátásának minőségét. [Az MLR bevezetésének kezdeti éveiben egyes államok szövetségi engedélyt kaptak kevésbé szigorú MLR követelmények meghatározására, bár ezeket mind fokozatosan megszüntették. Az államoknak van szabadságuk magasabb MLR szabványok meghatározására; Massachusetts-ben például az egyéni és a kiscsoportos piacon a biztosítóknak legalább 88% -os, New Yorkban pedig legalább 82% -os MLR-nek kell lenniük.]

A "nagy csoport" általában azokat a biztosítási kötvényeket jelenti, amelyeket 50-nél több alkalmazottat foglalkoztató munkáltatóknak adnak el. De Kaliforniában, Coloradóban, New Yorkban és Vermontban a nagycsoportos terveket több mint 100 alkalmazottat foglalkoztató munkáltatóknak adják el, mivel ezekben az államokban a kiscsoportos piacon legfeljebb 100 alkalmazottal rendelkező munkáltatók találhatók.

Mi volt a biztosítók MLR-je az ACA előtt?

Az ACA MLR szabályai 2011-ben léptek hatályba. Előtte a biztosítók csaknem kétharmada már valóban tagjainak díjainak többségét költötte orvosi károkra, de nem állt rendelkezésre olyan mechanizmus, amely kezelné azokat, amelyek nem, hacsak az államok nem léptek be a saját szabályaik bevezetésére.

És ez jelentősen változott az egyes piacokon. A Kormányzati Számviteli Hivatal elemzése szerint a nagycsoportos biztosítók 77% -a és a kiscsoportos biztosítók 70% -a már 2010-ben teljesítette az új MLR irányelveket (még mielőtt azok hatályba léptek), de az egyes piaci biztosítóknak csak 43% -a költött rá Abban az évben a gyógyszerköltségekből származó prémium bevétel 80% -a. És a CMS adatai szerint az egyéni piaci biztosítással 2010-ben rendelkező emberek több mint 20% -át olyan tervek fedezték, amelyek a prémium bevételek legalább 30% -át igazgatási kiadásokra fordították néhány szélsőséges esetben akár 50%.

Fontos itt megjegyezni, hogy az amerikaiaknak csak körülbelül 6% -a rendelkezik lefedettséggel az egyéni piacon, míg 49% -uk a munkáltató által támogatott piacon, beleértve a nagy és a kis munkáltatókat is.

Az adminisztratív költségek mindig alacsonyabbak voltak, amikor a biztosító több életet tud fedezni minden egyes tervvásárlással. Ezért az MLR követelmények szigorúbbak a nagycsoportos biztosítókra, mint a kiscsoportos és az egyedi piaci biztosítókra.

Hogyan hajtják végre az MLR-szabályokat?

Az ACA MLR szabályai az összes, teljesen biztosított tervre vonatkoznak az egyéni, a kiscsoportos és a nagycsoportos piacokon, ideértve a nagymama és nagyapák terveit is. De nem vonatkozik az önbiztosított tervekre (minél nagyobb a munkáltató, annál nagyobb az esélye az önbiztosításra, ahelyett, hogy vásárolnának alkalmazottaik számára; az összes munkáltató által támogatott munkavállaló 61% -ára önbiztosítottak tartoznak. tervek).

Minden év július 31-ig a biztosítók beszámolnak a CMS-nek az előző évre vonatkozó bevételi és kiadási adataikkal. A biztosítók akkor tekinthetők teljesítettnek az MLR követelményeinek, ha a nagycsoportos díjak legalább 85% -át orvosi ellátásra és minőségjavításra, a kiscsoportos és egyéni piaci díjak 80% -át pedig orvosi ellátásra és minőségjavításra költötték.

Azoknak a biztosítóknak, akik nem teljesítik ezeket a célokat, engedményeket kell küldeniük a kötvénytulajdonosoknak, lényegében megtérítve nekik a túl magas díjak összegét. Az MLR-követelmények 2011-ben léptek hatályba, az első engedmény-csekkeket pedig 2012-ben küldték el. 2014 óta az engedmény összegei a biztosító három éves átlagos MLR-jén alapulnak, nem csak az előző évi MLR-n.

A HHS pénzbüntetést szabhat ki azokra a biztosítókra, amelyek nem közlik az MLR-adatokat, vagy nem felelnek meg a visszatérítési követelményeknek.

Ki kap kedvezményeket?

2019-ben közel 9 millió ember kapott MLR-engedményt (vagy közvetlenül a biztosítótársaságoktól, vagy pedig a munkáltatóiktól), amelyek összege meghaladta az 1,37 milliárd dollárt. Ez sok pénz és sok ember, de még mindig kevesebb, mint Az USA lakosságának 3% -a, tehát a legtöbb ember nem kap MLR-engedményeket.

De a 2019-ben kiküldött MLR-engedmények teljes összege a valaha volt legnagyobb, és csaknem a duplája az előző évben a fogyasztóknak elküldött visszatérítések teljes összegének. A 2019-es árengedményeket nagyrészt a saját egészségbiztosításukat vásárló embereknek szóló engedmények hajtották végre (az USA teljes lakosságának kis része), miután a díjak jelentősen növekedtek az adott piacon 2017-ben és 2018-ban is. De még a nagy mértékű kamatemelések és az egyéni piacra vonatkozó nagy általános MLR-visszatérítések, a visszatérítéseket csak mintegy 3,7 millió egyéni piacra jelentkezőnek küldték el 2019-ben, ami kevesebb, mint egynegyede annak az embernek a számának, akiket 2018-ig bevontak az egyéni piaci tervekbe.

Természetesen az ACA MLR szabályai csak a teljesen biztosított munkáltató által támogatott tervekre és egyedi piaci tervekre vonatkoznak. Nem vonatkoznak sem az önbiztosított csoportos tervekre, sem a Medicare és a Medicaidra, amelyek a lakosság nagy részét lefedik (de külön MLR-szabályok vannak a Medicare Advantage és a D rész terveire, valamint a Medicaid által irányított gondozási tervekre).

De még az ACA MLR-szabályainak hatálya alá tartozó egészségügyi tervek között is a legtöbb betartja azokat, és nem kell visszatérítési ellenőrzéseket küldeniük. És a megfelelés idővel javult. Az egyéni piaci egészségi lefedettséggel rendelkezők 95% -ára olyan tervek vonatkoztak, amelyek 2016-ban megfeleltek az MLR követelményeinek (szemben a tagok 62% -ával 2011-ben). A nagycsoportos piacon a beiratkozottak 96% -a olyan tervekben volt, amelyek megfeleltek az MLR-szabályoknak 2016-ban, a kiscsoportos piacon pedig a beiratkozottak 90% -át fedezték le az MLR-nek megfelelő tervek 2016-ig.

Az MLR-engedmények a biztosító teljes üzletágán alapulnak az egyes piaci szegmensekben (nagy csoport és egyéni / kis csoport). Tehát nem mindegy, hogy hány százalékaa tiprémiumokat költötteka tiorvosi költségek, vagy a munkáltatói csoport összes díjának hány százaléka költött a csoport összes egészségügyi költségére.Lényeges az a teljes összeg, ha a biztosító összes tagjának díját összevonják, és összehasonlítják azt az összeget, amelyet a biztosító az orvosi költségekre és a minőség javítására fordított.

Nyilvánvalóan nem lenne célszerűbb az MLR-t egyénileg nézni, mivel az egész évben egészséges embernek csak néhány száz dollárnyi követelése lehet, szemben néhány ezer dolláros prémiumával, míg egy nagyon betegnek több millió dolláros követeléssel járhat, szemben ugyanezzel a néhány ezer dollár prémiummal. A biztosítás lényege, hogy mindenki kockázatát összegyűjtse a biztosítók nagy populációján, így az MLR-szabályok is így működnek.

Az egyéni piacon azok a biztosítók, amelyek nem felelnek meg az MLR követelményeinek, egyszerűen közvetlenül az egyes kötvénytulajdonosoknak elküldik a visszatérítési csekkeket, vagy jóváírják a visszatérítéseket, hogy ellensúlyozzák a jövőbeni díjakat. De a munkáltató által támogatott piacon (nagycsoportos és kiscsoportos) a biztosító elküldi az árengedmény-csekket a munkáltatónak. Innentől kezdve a munkáltató szétoszthatja a készpénzt a felvételizőknek, vagy felhasználhatja a visszatérítést a jövőbeni díjak csökkentésére vagy a munkavállalók juttatásainak javítására.

Az MLR-visszatérítéseket általában nem adózzák, de vannak olyan helyzetek, amelyekben vannak (ideértve azokat az eseteket is, amikor az önálló vállalkozók felveszik a díjaikat az adóbevallásukba). Az IRS itt számos példával magyarázza az MLR-engedmények adókötelezettségét.

Mennyi az árengedmény?

Miután 2012-ben több mint egymilliárd dollárral kezdték (a biztosítók 2011-es adatai alapján), a teljes engedmények jóval alacsonyabbak voltak az elkövetkező néhány évben, mivel a biztosítók jobban tudták biztosítani a díjak megfelelő méretezését. De a 2018-ban elküldött engedmények nagyobbak voltak, mint 2011 óta bármely más évben, és a 2019-ben kiküldött engedmények nagyobbak voltak, mint valaha voltak, összesen több mint 1,37 milliárd dollárt.

Minden évben a CMS közzéteszi az összes engedményt kapott állam háztartásainak teljes visszatérítési összegét és átlagos engedményeit. Az első nyolc évben az MLR-engedmények több mint 5 milliárd dollárt juttattak el a fogyasztókhoz:

• 1,1 milliárd dollár 2011-re (2012-ben elküldött engedmények)
• 519 millió USD 2012-ben (2013-ban elküldött engedmények)
• 333 millió USD 2013-ban (2014-ben elküldött engedmények)
• 469 millió USD 2014-ben (2015-ben elküldött engedmények)
• 2015-ben 397 millió USD (2016-ban elküldött engedmények)
• 447 millió USD 2016-ban (engedmények 2017-ben elküldve)
• 707 millió USD 2017-ben (engedmények 2018-ban elküldve)
• 1,37 milliárd USD 2018-ban (2019-ben elküldött engedmények)
• Az árengedmények várhatóan minden eddiginél nagyobbak lesznek 2019-ben.

2019-ben az átlagember, aki MLR-engedményben részesült, 154 dollárt kapott, de ez államonként és piaconként jelentősen eltér. Azok a Kansas-i emberek, akik 2019-ben kedvezményeket kaptak, átlagosan egyenként több mint 1000 dollárt kaptak, míg hét államban egyáltalán nem kaptak engedményeket, mert ezekben az államokban az összes biztosító megfelelt az MLR követelményeinek.

A biztosítók évente több hónapot töltenek annak meghatározásával, hogy milyen díjak legyenek a következő évre, és az állami és szövetségi aktuáriusok kétszer ellenőrzik ezeket a javasolt díjakat. De az egészségre vonatkozó állítások jelentősen ingadozhatnak egyik évről a másikra, és a biztosítók által használt előrejelzések nem mindig mindig pontosak. Tehát az MLR-engedmények backstopként szolgálnak arra az esetre, ha a biztosítóknak végül nem kell a díjak 80% -át (vagy a nagycsoportos piacon 85% -át) az orvosi költségekre és a minőség javítására fordítani.

Például 2017-ben, amikor a biztosítók 2018-ban meghatározták az egyes piacok kamatlábait, jelentős bizonytalanság volt abban a tekintetben, hogy a Trump-adminisztráció továbbra is biztosítja-e a szövetségi finanszírozást a költségmegosztás csökkentéseihez (CSR). Végül az adminisztráció megszüntette ezt a finanszírozást, de ez a döntés csak néhány héttel a nyitott beiratkozás megkezdése előtt született, és a legtöbb államban már megállapították az arányokat. A biztosítók sok esetben megküzdöttek a kamatlábak kiigazításával a nyitott beiratkozást megelőző napokban, de sok állam már azt tanácsolta a biztosítóknak, hogy alapozzák kamatlábukat arra a feltételezésre, hogy a CSR-finanszírozás megszűnik, alacsonyabb tartalékrátákkal, amelyek nem valósulnak meg végül nem így lesz.

De Louisianában a szabályozók 2017 szeptemberében (egy hónappal azelőtt, hogy a szövetségi kormány megszüntette volna a CSR-finanszírozást) megjegyezték, hogy az állam biztosítói kamatlábat nyújtottak be a feltételezés alapján, hogy a CSR-finanszírozás megszűnik, és nincs kiigazítási terv. ezeket az arányokat, ha a szövetségi kormány úgy döntött, hogy továbbra is biztosítja a CSR finanszírozását a biztosítóknak. Ehelyett az állam tisztázta, hogy a későbbiekben az MLR-szabályokat alkalmazzák a rendezésre, a felvételizők 2019-től kezdődően kedvezményeket kapnak, ha végül kettős finanszírozásban részesülnek a CSR-re (magasabb díjak, valamint közvetlen szövetségi finanszírozás révén).

Végül ez nem valósult meg, mivel a CSR-finanszírozás valóban megszűnt. De Louisiana a helyzethez való hozzáállása példa arra, hogy az MLR-szabályokkal miként lehet biztosítani a fogyasztók végső védelmét olyan helyzetekben, amikor bizonytalan, hogy a követelések végül hogyan kerülnek összehasonlításra a prémium bevételekkel.

A CMS lehetővé teszi a biztosítók számára, hogy MLR-visszatérítéseket küldjenek 2020 elején

A szövetségi kormány számos lépést tett a COVID-19 járvány egészségbiztosításra és az egészségügyi ellátáshoz való hozzáférésére gyakorolt ​​hatásának kezelése érdekében. Ezek között található a Medicare és Medicaid Services központja által 2020 júniusában kiadott útmutatás, amely tisztázza, hogy a biztosítók rugalmasan becsülhetik meg az MLR-visszatérítési összegeket, és elküldhetik azokat a fogyasztóknak a szokásosnál korábban, 2020-ban.

A rendszeres szabályok szerint az MLR-visszatérítéseket vagy egyösszegben küldik ki szeptember végéig, vagy jóváírják a szeptember vége után esedékes jövőbeni díjakban. De 2020-ban a biztosítók választhatják, hogy megbecsülik, mennyivel tartoznak, és szeptember előtt elküldik-e a pénz egy részét vagy egészét a tagoknak, vagy díjakként jóváírják, hogy csökkentse azokat az összegeket, amelyeket a kötvénytulajdonosoknak fizetniük kell a fedezetükért. A biztosítók és a szövetségi kormány továbbra is teljes mértékben egyeztetni fogja az MLR-visszatérítések pontos összegét az év későbbi szakaszaiban, de ezt a rugalmasságot úgy tervezték, hogy minél előbb pénzhez vagy prémiumhitelekhez jussanak az emberek, annak érdekében, hogy az emberek továbbra is megőrizhessék fedezetüket a járvány idején hatályos.

Figyelemre méltó, hogy a 2020-ban kiküldött MLR-engedmények várhatóan különösen nagyok lesznek. Ez különösen elősegítheti a korai fizetéseket azok számára, akik ezeket kapják.

Hogyan változtatnák meg a demokraták egészségügyi reformjavaslatai az MLR szabályait?

2018 márciusában Elizabeth Warren szenátor (D, Massachusetts) bevezette a fogyasztói egészségbiztosítás védelméről szóló törvényt, amelynek célja a fogyasztók egészségbiztosításának stabilizálása és védelme. A jogszabály első szakasza az egyéni és a kiscsoportos piacra vonatkozó MLR-követelmények 85% -ra történő emelését szorgalmazta, összhangba hozva azokat a jelenlegi nagycsoportos követelményekkel.

Ezt a jogszabályt több prominens szenátusi demokrata támogatta, köztük Maggie Hassan (New Hampshire), Bernie Sanders (Vermont), Kamala Harris (Kalifornia), Tammy Baldwin (Wisconsin) és Kirsten Gillibrand (New York), akik közül néhányan csatlakoztak Warren a 2020-as elnöki versenyre való nevezésben. De Warren fogyasztói egészségbiztosítási törvénye nem nyert vonzódást a szenátusban 2018-ban.

A jogszabályok ütemtervként szolgálnak ahhoz, amit egyes progresszív törvényhozók szeretnének látni, így lehetséges, hogy a következő években szigorúbb korlátozásokat láthatunk a biztosítókkal szemben. De vannak olyan demokraták is, akik támogatják az egyfizetős rendszer felé történő törekvést, amely teljesen megszüntetné a magánbiztosítókat, ami megszüntetné az MLR követelményeinek szükségességét is.

Hogy világos legyen, sok biztosítónak, különösen az egyéni piacon, az elmúlt években jóval 80% fölött volt az MLR-értéke. Néhányan meghaladták a 100% -ot, ami egyértelműen fenntarthatatlan, és része annak az oknak, hogy a díjak az egyéni piacon 2017-ben és 2018-ban meredeken emelkedtek - a biztosítók nyilván nem költhetnek többet kárigényekre, mint amennyit díjakba gyűjtenek.

Néhány biztosító számára azonban az egyéni és a kiscsoportos piacon történő magasabb MLR követelményre való áttérés hatékonyabbá válásra kényszeríti őket. Az érme másik oldalán azonban az emberek azt állítják, hogy az MLR-szabályok nem ösztönzik a biztosítókat arra, hogy nyomást gyakoroljanak az egészségügyi szolgáltatókra (kórházak, orvosok, gyógyszergyártók stb.) Az általános költségek csökkentése érdekében, mivel a díjak egyszerűen emelhetők a megtartáshoz. az egészségügyi költségek növekedésével. A biztosítóknak csak a prémiumok nagy részét orvosi költségekre kell költeniük, de a fogyasztók számára a díjak olyan szinten emelkedhetnek, amely fenntarthatatlan a prémium támogatás nélkül.