Hogyan működik az előzetes engedélyezés

Az előzetes engedélyezés feltétele, hogy orvosa jóváhagyást kapjon egészségügyi szolgáltatójátólelőttadott gyógyszer felírása az Ön számára vagy egy adott művelet végrehajtása érdekében. Ennek az előzetes jóváhagyásnak az hiányában az egészségbiztosítási szolgáltató nem fizethet a gyógyszeres kezelésért vagy a műtétért, helyette a számlával marad.

Miért igénylik az egészségbiztosítók előzetes engedélyt

Számos oka van annak, hogy az egészségbiztosítási szolgáltató előzetes engedélyt igényel. Az Ön egészségbiztosítója előzetes engedélyezési követelményt alkalmaz az egészségügy költségeinek kordában tartására. Biztosítani akarja, hogy:

• Az Ön által igényelt szolgáltatás vagy gyógyszer valóban orvosilag szükséges.
• A szolgáltatás vagy a gyógyszer naprakész ajánlásokat követ az Ön által kezelt orvosi problémával kapcsolatban.
• A gyógyszer az Ön állapotának leggazdaságosabb kezelési lehetősége. Például a C drog (olcsó) és az E drága (drága) egyaránt kezeli az Ön állapotát. Ha orvosa az E kábítószert írja fel, az egészségügyi terve érdemes tudni, hogy a C gyógyszer miért nem fog ugyanolyan jól működni. Ha be tudja bizonyítani, hogy az E gyógyszer jobb megoldás, akkor lehet, hogy előzetesen engedélyezett. Ha nincs orvosi oka annak, hogy az E kábítószert választották az olcsóbb C gyógyszer helyett, az egészségügyi terve elutasíthatja az E gyógyszer engedélyezését. Egyes biztosítótársaságok ilyen helyzetekben lépést igényelnek, ami azt jelenti, hogy csak az E drog után fizetnek kipróbálta a C kábítószert sikertelenül.
• A szolgáltatás nem másolódik. Ez akkor aggodalomra ad okot, ha több szakember vesz részt az ellátásában. Például tüdőorvosa mellkas CT-vizsgálatot rendelhet el, de nem veszi észre, hogy mindössze két hete mellkas-CT-t rendelt a rákos orvosa. Ebben az esetben a biztosítója csak akkor engedélyezi előzetesen a második vizsgálatot, ha meggyőződik arról, hogy tüdőorvosa meglátta-e a két héttel ezelőtti vizsgálatot, és úgy véli, hogy további vizsgálat szükséges.
• Folyamatos vagy visszatérő szolgáltatás valóban segít Önnek. Például, ha három hónapja fizikoterápiát folytat, és további három hónapig engedélyt kér, akkor a fizikoterápia valóban segít? Ha lassan, mérhetően halad, akkor a további három hónapot előzetesen engedélyezheti. Ha egyáltalán nem halad előre, vagy ha a PT valóban rosszabbul érzi magát, akkor az egészségügyi terve nem engedélyezhet további PT-foglalkozásokat, amíg nem beszél az orvosával, hogy jobban megértse, miért gondolja még három hónapig A PT segít Önnek.

Valójában az előzetes engedélyezési követelmény az egészségügyi ellátás normálásának egyik módja. Egészségügyi terve a drága gyógyszerekhez és szolgáltatásokhoz való fizetős hozzáférés mértékét határozza meg, biztosítva, hogy csak azok kapják meg ezeket a gyógyszereket vagy szolgáltatásokat, akik számára a gyógyszer vagy szolgáltatás megfelelő. Az elképzelés az, hogy az egészségügyi ellátás költséghatékony, biztonságos, szükséges és megfelelő legyen minden beteg számára.

De az előzetes engedélyezési követelmények is ellentmondásosak, mivel gyakran késedelmekhez vezethetnek, és akadályt jelenthetnek a betegek és a szükséges ellátás között. Különösen a folyamatos, összetett állapotú betegeknél, amelyek kiterjedt kezelést és / vagy magas költségű gyógyszereket igényelnek, a folyamatos előzetes engedélyezési követelmények akadályozhatják a beteg előrehaladását, és további adminisztratív terheket róhatnak az orvosokra és alkalmazottaikra.

Az ACA (Obamacare) és az előzetes engedélyezés

A 2010-ben törvénybe iktatott megfizethető ellátási törvény többnyire lehetővé teszi a biztosítók számára, hogy továbbra is az előzetes engedélyt használják a költségek ellenőrzésére és a betegek hatékony kezelésének biztosítására.

De megtiltja a nem nagyapák egészségügyi terveinek előzetes engedélyének előírását az OB-GYN megtekintéséhez, és lehetővé teszi a betegek számára, hogy kiválasszák saját alapellátási orvosukat (beleértve a gyermekorvosokat vagy az OB-GYN-eket is). Azt is megtiltja, hogy az egészségügyi tervek előzetes engedélyt igényeljenek a hálózaton kívüli kórház sürgősségi ellátásához.

Az ACA hozzáférést biztosít a nem örökölt egészségügyi tervekben résztvevőkhöz egy belső és külső fellebbezési eljáráshoz. A biztosítóknak 15 nap áll rendelkezésükre (vagy kevesebb, az állam belátása szerint), hogy válaszoljanak egy nem sürgős előzetes engedélykérésre. Ha a biztosító elutasítja a kérelmet, a beteg (általában orvosával együtt dolgozva) fellebbezést nyújthat be, és a biztosítónak 30 napja van a fellebbezés elbírálására.

Ezenkívül a 2008. évi mentális egészségügyi paritásról és függőségről szóló törvény, amelyet kibővítettek a megfizethető ellátási törvény alapján, megtiltja az egészségügyi terveknek, hogy arányosan alkalmazzák az előzetes engedélyezési követelményeket a mentálhigiénés ellátásokra, szemben az orvosi / műtéti ellátásokra vonatkozó követelményekkel.

Sok állam saját törvényeket is bevezetett, amelyek korlátozzák azt az időtartamot, amelyet a biztosítóknak el kell végezniük az előzetes engedélyek felülvizsgálatával. Néhány államban elektronikus előzetes engedélyezési követelmények vonatkoznak a gyógyszerekre, amelyek célja a folyamat gyorsabb és hatékonyabbá tétele. De az állami egészségbiztosítási előírások nem vonatkoznak az önbiztosított munkáltató által támogatott tervekre, mivel ezeket inkább szövetségi szinten szabályozza az ERISA.