Caiaimage / Paul Bradbury / OJO + / Getty Images
Az egészségbiztosítási szolgáltatók hálózata azon egészségügyi szolgáltatók csoportja, amelyek egészségbiztosítási szolgáltatóval kötöttek szerződést (HMO, EPO, PPO vagy POS terven keresztül), hogy kedvezményes ellátást nyújtsanak, és teljes egészében elfogadják a kedvezményes árat fizetésként.
Caiaimage / Paul Bradbury / OJO + / Getty ImagesAz egészségügyi terv hálózatába olyan egészségügyi szolgáltatók tartoznak, mint az alapellátás orvosai, szakorvosok, kórházak, sürgősségi ellátási klinikák, laboratóriumok, röntgenkészülékek, otthoni egészségügyi társaságok, hospice, orvosi felszerelések szolgáltatói, infúziós központok, csontkovácsok, lábápolók és aznapi sebészeti központok.
Az egészségbiztosító társaságok két fő okból azt akarják, hogy a hálózatukban lévő szolgáltatókat vegyék igénybe:
- Ezek a szolgáltatók teljesítették az egészségügyi terv minőségi előírásait.
- Megállapodtak abban, hogy elfogadták a szolgáltatásaikra vonatkozó egyeztetett diszkontrátát a kereskedelemben a beteg hálózatának részeként a terv hálózatának részeként.
Miért számít az egészségügyi tervének hálózata?
Alacsonyabb másolatot és együttbiztosítást kell fizetnie, amikor a szolgáltatást egy hálózati szolgáltatótól kapja, összehasonlítva azzal, amikor a szolgáltatást egy hálózaton kívüli szolgáltatótól kapja, és a maximális zseben kívüli költségeit egy alacsonyabb szinten.
Valójában a HMO-k és az EPO-k általában még a hálózaton kívüli szolgáltatótól kapott ellátásokért sem fizetnek, hacsak nem sürgősségi helyzetről van szó. És még a kevésbé korlátozó PPO-k is - amelyek fizetnek a hálózaton kívüli ellátásért - általában megkövetelik, hogy 20% -ot vagy 30% -ot együttesen fizessenek a hálózaton belüli szolgáltatóknak, szemben a hálózaton kívüli szolgáltatók 50% -ával vagy 60% -ával. És általában magasabb az önrész és a zseben kívüli maximumok, ha a hálózaton kívülre lépsz. Bizonyos esetekben egyáltalán nem korlátozzák a zseben kívüli költségeket, ha hálózaton kívüli szolgáltatót lát (az ACA megköveteli, hogy a nem nagyapák egészségügyi tervei korlátozzák a zseben kívüli költségeket az alapvető egészségügyi előnyök érdekében , de csak a hálózaton belül; nincs korlátozás arra nézve, hogy mekkora lehet a zseben kívüli költség, ha a hálózaton kívülre megy.
A hálózaton belüli szolgáltató közvetlenül számlázza az egészségügyi tervét, és csak a szolgáltatás idején beszedi Öntől az önköltséget vagy a levonható összeget (az együttbiztosításra, amely a teljes összeg százaléka - nem pedig olyan átalánydíj, mint a másolás és az önrész). általában jobb, ha először a szolgáltatótól kéri a biztosítás számlázását, és akkor a számláját a szolgáltató által a szolgáltatóval kötött egyeztetett árfolyam százaléka alapján határozzuk meg).
Előfordulhat azonban, hogy a hálózaton kívüli szolgáltató nem nyújt be biztosítási igényt az Ön számára. Valójában sokan azt követelik meg, hogy a teljes számlát saját maga fizesse meg, majd nyújtson be kárigényt a biztosítótársaságnál, hogy a biztosítótársaság visszafizethesse. Ez sok pénz előre, és ha probléma adódik a követeléssel, akkor te vesztetted el a pénzt.
A hálózaton belüli szolgáltató nem számlázhatja ki Önt számlával. El kell fogadniuk a szerződéses kamatlábat - amely magában foglalja az önrész, a copay és / vagy az együttes biztosítást, valamint a kártérítés esetleges részét, amelyet a biztosító fizet - teljes összegű fizetésként, különben megsértik a szerződésüket az egészségbiztosítóval.
De mivel a hálózaton kívüli szolgáltatóknak nincs szerződése az Ön biztosítójával, ezek a szabályok nem vonatkoznak rájuk. Általánosságban elmondható, hogy egy hálózaton kívüli szolgáltató felszámolhatja Önt, függetlenül attól, hogy milyen számlázott áron van, függetlenül attól, hogy az egészségbiztosító társasága ésszerű és szokásos díjat jelent-e a szolgáltatásért. Mivel a biztosítótársasága csak az ésszerű és szokásos díj egy százalékát fizeti (feltételezve, hogy terve egyáltalán fedezi a hálózaton kívüli ellátást - sokan nem), akkor a számla teljes hátralévő részében hálózaton kívüli szolgáltató. Így általában a hálózaton belüli szolgáltató a legjobb megoldás.
Szolgáltatói hálózati változások az ACA alapján
A megfizethető ellátásról szóló törvény előírja, hogy az egészségügyi terveknek a hálózaton kívüli sürgősségi szolgáltatásokat ugyanolyan költségmegosztással kell fedezniük, mint amelyet akkor használnának, ha a szolgáltató hálózatban tartózkodott volna. Ez azt jelenti, hogy a sürgősségi ellátáshoz szükséges önrész, másolatok és együttbiztosítás szükséges. ugyanaz lesz, mint ha a sürgősségi ellátást a hálózaton kapná.
De nincs szövetségi követelmény, hogy a hálózaton kívüli sürgősségi szoba teljes egészében fizetésként fogadja el az egészségügyi terv hálózati szintű fizetését. Ez azt jelenti, hogy a kórházi és a sürgősségi osztályú orvosok továbbra is megengedhetik, hogy kiegyenlítsék Önnek a sürgősségi ellátás azon részét, amelyet nem kapott az egészségügyi terv hálózati szintű fizetése (láthatja, hogyan történhet ez, ha ezt figyelembe veszi az egészségügyi tervek alacsonyabb díjakat tárgyalnak hálózatukon belüli kórházaikkal, és a hálózaton kívüli kórház nem tarthatja ezeket az alacsonyabb díjakat megfelelőnek). Ezt "meglepetés-egyenleg számlázásnak" nevezik, mivel az orvosi kezelés sürgősségi jellege megakadályozta a beteget abban, hogy előzetesen aktívan meghatározza, hogy az ellátásukban részt vevő összes résztvevő hálózatban van-e.
Számos állam lépett hatályba törvényekkel és rendeletekkel a meglepetés-egyenleg számlázás kezelése érdekében, és olyan különféle rendelkezéseket választott, amelyek ártalmatlannak tartják a beteget az ilyen helyzetekben. Ezeket az államalapú szabályokat arra tervezték, hogy a betegeknek csak sürgősségi helyzetekben kell fizetniük a rendszeres költségmegosztási összegeket, még akkor is, ha ellátásukat a hálózaton kívül nyújtják. A szabályok különböző megközelítéseket alkalmaznak a fizetési összegek meghatározásának módjára, de ezt a biztosító és az egészségügyi szolgáltatók között dolgozzák ki, anélkül, hogy a beteget középen ragadnák.
De a hasonló fogyasztóvédelem országos szintű létrehozására irányuló szövetségi erőfeszítések mindeddig nem jártak sikerrel. Tehát az olyan államokban élő emberek, amelyek nem foglalkoztak ezzel a kérdéssel, továbbra is fennállnak a meglepetés egyenleg számlázásának veszélyével, ha az egészségügyi terv szolgáltatói hálózatán kívül kapnak sürgősségi ellátást.
Az egyéni piacon (egészségbiztosítás, amelyet vásárol magának, ahelyett, hogy munkáltatótól vagy olyan kormányzati programtól szerezné be, mint a Medicare vagy a Medicaid), a szolgáltatói hálózatok szűkültek az elmúlt években. Ennek számos oka lehet, többek között:
- Az egészségbiztosítási szolgáltatók arra összpontosítottak, hogy a legjobb ár-érték arányú szolgáltatókat keressék.
- A kisebb hálózatok a fuvarozóknak nagyobb alkupozíciót biztosítanak az árak szempontjából.
- A széles hálózatú PPO-tervek általában betegebbeket vonzanak, és az ebből eredő kártérítési költségek magasabbak.
- A kapuvédelmi követelményekkel rendelkező HMO-k segítik a biztosítókat a költségek csökkentésében, szemben a PPO-kkal, ahol a betegek választhatnak, hogy közvetlenül magasabb költségű szakemberhez fordulnak-e.
Az egyes piacokon a biztosítási fuvarozók már nem használhatják az orvosi garanciavállalásokat, hogy megtagadják a fedezetet a már fennálló betegségekkel küzdőktől. Az általuk biztosított lefedettség pedig meglehetősen egységes és széles, köszönhetően az ACA alapvető egészségügyi előnyeinek. A fuvarozók korlátozottak abban a tekintetben is, hogy a prémium dollár hány százalékot költhet el az adminisztratív költségekre, az ACA orvosi veszteségráta követelményeinek köszönhetően.
Mindez kevesebb lehetőséget hagyott számukra az árversenyben. Az egyik lehetőség, amely még mindig megvan, a drágább széles hálózati PPO-tervekről a keskeny hálózati HMO-kra és az EPO-kra váltás. Ez az elmúlt években sok államban trend volt, és egyes államokban már nincsenek olyan nagy fuvarozók, amelyek PPO-terveket kínálnának az egyes piacokon. Az egészséges felvételizők számára ez általában nem jelent problémát, mivel általában nem rendelkeznek olyan meglévő szolgáltatók széles listájával, akiket tovább szeretnének használni. Ám a széles hálózati PPO-k - a magasabb díjak ellenére - hajlamosak a beteg felvételizőkre vonzani, mert szélesebb körű szakemberekhez és egészségügyi intézményekhez engednek hozzáférést. Mivel az egészségügyi tervek már nem diszkriminálhatják a beteg beiratkozottakat azzal, hogy megtagadják számukra a lefedettséget, sok fuvarozó inkább a hálózata korlátozását választotta.
Egyes államokban többszintű hálózatok állnak rendelkezésre, alacsonyabb költségmegosztással azoknak a betegeknek, akik a szolgáltatót választják a szolgáltató által preferált szinten.
Mindez azt jelenti, hogy minden korábbinál fontosabb áttekinteni az egészségügyi terv hálózatának részleteit, lehetőleg még mielőtt lefedettséget használna. Győződjön meg róla, hogy megértette, hogy a terve fedezi-e a hálózaton kívüli ellátást (sokan nem), és ha igen, mennyibe fog kerülni. Ez magában foglalja az orvosi szolgáltatóval és a biztosítóval folytatott beszélgetést, mivel a biztosítója csak az ésszerű és szokásos összegeiket és az általuk fizetendő részét tudja megadni a terv feltételei szerint, de az egyenleg számlázása kiszoríthatja a a zseb költsége magasabb. Győződjön meg róla, hogy a terv megköveteli-e, hogy az orvoshoz forduljon, mielőtt az orvoshoz fordulna, és milyen szolgáltatásokra van szükség előzetes engedélyezésre. Minél többet tud a terv hálózatáról, annál kevésbé lesz megterhelő, amikor végül jelentős orvosi igény esetén fel kell használnia a lefedettséget.
.jpg)
