A Medicaid-mentességek típusai és céljai

A Medicaid-ot a szövetségi és az állami kormányok közösen finanszírozzák, hogy segítséget nyújtsanak olyan alacsony jövedelmű egyének és családok számára, akiknek nincs egészségbiztosításuk, és akik számára az egészségügyi ellátás egyébként jelentős pénzügyi terhet jelentene. A Medicaid-ot minden egyes állam irányítja, és az alkalmassági szabályok államonként eltérőek.

A Medicaid-mentesség lehetővé teszi az államok számára, hogy teszteljék és kifejlesszék saját Medicaid által finanszírozott programjainak megvalósítását, amelyek eltérnek a szokásos szövetségi programtól. Ezeknek a programoknak egyedi alkalmassági követelményeik lehetnek, vagy a programok működhetnek úgy, mint irányított gondozó szervezetek. Például a Medicaid programokat speciális rászoruló populációk számára, például idősek vagy terhes nők számára is megtervezhetik.

Az Egyesült Államokban a Medicaid a legnagyobb finanszírozású szociális szolgáltatás az alacsony jövedelmű lakosság egészségügyi és egészségügyi szükségleteihez. Bár jelenleg minden állam elfogad bizonyos Medicaid-támogatást és saját Medicaid-programokkal rendelkezik, ezek a programok eltérnek. A Medicaid-mentességek igénylésén túl az államok "lemondhatnak" az új Medicaid-finanszírozás és követelmények elfogadásáról is.

Felmentést lehet alkalmazni a Gyermekek Egészségbiztosítási Programjára (CHIP) is, amely szövetségi pénzeszközöket biztosít az állami források fedezésére, amelyeket a nem biztosított gyermekek fedezésére használnak olyan családokban, amelyek jövedelme meglehetősen alacsony, de nem elég alacsony a Medicaid jogosultságához (a CHIP jogosultsága jelentősen eltér egyik államról a másikra, de kiterjed azokra a háztartásokra, amelyek jövedelme a szegénységi szint legalább 200% -ának felel meg szinte minden államban; New York-ban a gyerekek jogosultak a CHIP-re, ha a háztartások jövedelme eléri a szegénységi szint 400% -át).

Medicaid-mentességek

A Medicaid-mentességek többféle néven is szerepelhetnek. Ezek a nevek magukban foglalják a 1115 felmentést (a társadalombiztosítási törvény 1115. szakasza engedélyezi), az 1915-ös felmentést (a társadalombiztosítási törvény 1915. cikke engedélyezi), a lemondási szolgáltatásokat, a mentességi programokat, a házi és közösségi alapú szolgáltatások (HCBS) alóli felmentéseket, valamint a konkrét állapotokra egyedi nevek.

A Medicaid-mentességeknek több típusa van, bár ezek a társadalombiztosítási törvény 1115. és 1915. szakaszának hatálya alá tartoznak:

• Az 1115. szakasz mentességei lehetővé teszik a kibővített jogosultsági vagy lefedettségi lehetőségek ideiglenes tesztelésére tervezett kutatási és demonstrációs projekteket, valamint a Medicaid finanszírozásának és szállításának módszereit. A 1115. szakasz alóli mentességek lényegében lehetővé teszik a „kísérleti” vagy „demonstrációs” programokat, amelyek várhatóan fokozzák vagy elősegítik a lefedettséget és a hatékonyságot. A Medicaid megfizethető ellátási törvény alapján történő kiterjesztésével az 1115 mentesség egyre népszerűbbé vált, mivel az államok egyedülálló módszereket keresnek a Medicaid bővítésének megvalósítására, és felhasználják az államokhoz áramló további szövetségi finanszírozást a lefedettséghez való hozzáférés bővítése érdekében. A Kaiser Családi Alapítvány 1115 felmentést és céljukat követi nyomon államonként; Ez az információ nyilvánosan elérhető online. A jóváhagyáshoz az 1115. cikk szerinti mentesítési javaslatnak költségvetési szempontból semlegesnek kell lennie a szövetségi kormány számára (azaz a szövetségi kormány nem költhet többet a hatályos lemondással, mint amennyit nélküle költenének. ). A Kaiser Családi Alapítvány 1115 felmentést és céljukat követi nyomon államonként; Ez az információ nyilvánosan elérhető online. 2018 óta a Trump-adminisztráció több állam számára jóváhagyta a Medicaid munkakövetelményeit az 1115-ös mentesítési eljárás révén. Bár sok állam rendelkezik jóváhagyással, egyes államok még mindig jogi fellebbezési folyamatban vannak ennek a követelménynek. 2018 előtt a Medicaid munka követelményeit különböző államok javasolták, de a szövetségi kormány nem hagyta jóvá.
• Az 1915. cikk b) pontjának mentességei lehetővé teszik az államok számára a Medicaid által irányított gondozási tervek kidolgozását. Az állami Medicaid ügynökségek szerződést köthetnek kezelt gondozási szervezetekkel (MCO) a minőség, a felhasználás és a költségek kezelésének elősegítése érdekében, miközben a terv teljesítményének és a betegek eredményeinek javításán is dolgoznak. Az MCO-k egészségügyi szolgáltatásokat nyújtanak a Medicaid kedvezményezettjeinek, és ezekért a szolgáltatásokért fizetést kapnak az állami Medicaid alaptól. 2017-től az országos Medicaid-kedvezményezettek 69% -a beiratkozott az MCO-kba.
• Az 1915. cikk c) pontja Az otthoni és közösségi alapú szolgáltatások (HCBS) alóli mentességek lehetővé teszik a kedvezményezettek számára, hogy hosszú távú egészségügyi ellátásban részesüljenek otthon vagy az intézményi kereteken kívüli közösségi környezetben, például az idősek otthonában. Az indián törzsek szerződést köthetnek államokkal az 1915 (c) alóli mentességek kezelésére az Indian Health Services-en keresztül. A HCBS területén az államok javasolhatnak 1915 (i), 1915 (j) és 1915 (k) mentességeket is, amelyek további rugalmasságot biztosítanak a HCBS számára a jogosult lakosok számára.
• Az 1915. cikk b) pontja és az 1915. cikk c) pontja szerinti kombinált vagy egyidejű mentességek lehetővé teszik az állam számára, hogy az 1915. cikk c) pontjában meghatározott szolgáltatásokat az 1915. cikk b) pontjában meghatározott irányított gondozó szervezetekkel szerződjön. A szerződéses irányítású gondozó szervezetek otthoni és közösségi alapú egészségügyi szolgáltatásokat nyújtanak.

Szabályok és a lemondás jóváhagyásának folyamata

A Medicaid-mentesítés minden típusára különféle szabályok vonatkoznak. Az állami lemondási javaslatokat eseti alapon értékelik és jóváhagyják / függőben vannak (vagy elutasítják) .A 1115. cikk szerinti mentességeket eredetileg legfeljebb öt évre, hároméves megújítással hagyják jóvá. Az 1915. évi mentességeket kétéves időszakokra szokták jóváhagyni, de bizonyos esetekben öt évre is jóváhagyhatók.

Mi az intézményi gondozás, otthoni és közösségi alapú szolgáltatások?

A tartós ápolásra szoruló egyének, például az idősek számára a Medicaid segít fizetni ezt az ellátást olyan intézményekben, mint például az idősek otthonai. Ez azonban nem mindig lehetséges vagy hasznos a kedvezményezett számára. A Medicaid 1915. cikkének c) pontja szerinti otthoni és közösségi alapú szolgáltatások alóli mentességek azoknak nyújtanak szolgáltatást, akik nem idősek otthonában élnek. A kedvezményezettek ehelyett a saját otthonukban lakhatnak, vagy családtagjaikkal vagy más gondozóikkal, támogatott lakóhelyek vagy idősek lakóhelyei és közösségei, amelyek nem a saját otthonuk vagy az idősek otthonai.

Medicaid "lemondás"

Az egyedi Medicaid programok létrehozásának lemondása mellett az államok dönthetnek úgy is, hogy bizonyos Medicaid finanszírozásról „lemondanak”, de továbbra is megtartják a korábban kialakított finanszírozást.

Az Affordable Care Act (ACA) finanszírozást nyújt a Medicaid bővítéséhez az alacsony jövedelmű családok számára, és a törvényalkotók szándékuk szerint kötelezővé tették ennek a finanszírozásnak az elfogadását, mivel az államok nem tudták megtartani meglévő szövetségi Medicaid-finanszírozásukat, ha nem fogadják el a Medicaid-bővítést finanszírozás. De a Legfelsőbb Bíróság 2012-ben kimondta, hogy az államokat nem lehet kötelezni az új finanszírozás elfogadására (és viszont fedezniük kell a Medicaid-terjeszkedés költségeinek állami részét). Ez a döntés azt is jelenti, hogy az államok nem veszítik el a meglévő Medicaid-finanszírozásukat ha elutasítja a Medicaid bővítési finanszírozását.

Ennek eredményeként 14 olyan állam van, amely nem terjesztette ki a Medicaid-ot, de továbbra is megkapja az ACA előtti szövetségi Medicaid-támogatást. Ezeknek az államoknak nem kellett felmentést alkalmazniuk; egyszerűen nem változtatták meg Medicaid jogosultsági irányelveiket, és nem fogadták el a szövetségi finanszírozást, amelyet megkapnának, ha bővítenék a Medicaid-ot.

Több állam azonban úgy döntött, hogy 1115 felmentést alkalmaz Medicaid programjainak kibővítésére oly módon, hogy az némileg eltérjen az ACA-ban felvázolt bővítési irányelvektől. Például Arkansas a Medicaid expanziós finanszírozásával magánterveket vásárol az állami egészségbiztosítási tőzsdén a Medicaid terjeszkedő lakosság számára, és az állam 1115 mentességet kapott ennek lehetővé tételére. Néhány Medicaid terjeszkedési tagra vonatkozó havi díjak egy másik rendelkezés, amelyet több állam 1115 felmentés alatt hajtottak végre.