Zseben kívüli korlátok a Medicare számára

A zseben kívüli kiadások aggasztóak lehetnek, különösen akkor, ha súlyos betegséget diagnosztizálnak Önnek vagy krónikus egészségi állapota van. Az ilyen költségek elterelhetik a hangsúlyt a megfelelő orvosi ellátás igénybevételétől. A 2019-es Gallup-West Health felmérés adatai szerint minden negyedik ember kihagyja az orvosi kezelést a költségek miatt, és az emberek 45% -a tart a csődtől, ha egészségügyi válságot szenvedne.

Bármennyire is számon tartják a Medicare-t, hogy megfizethető, még mindig költséges lehet. Az éves önrész, a havi díjak, az együttbiztosítás és a másolatok összeadódnak, és az Original Medicare (a szövetségi kormány által irányított A és B rész) nem rendelkezik felső korlátkal a zseben kívüli kiadásokra.

A vényköteles gyógyszerekre vonatkozó tervekben (D. rész) és a Medicare Advantage (C. rész) azonban vannak zsebre szabott korlátok.

katleho Seisa / Getty Images

Medicare Advantage tervek

Beiratkozhat az Original Medicare vagy a Medicare Advantage programba, amelyet magánszféra biztosító társaságok működtetnek, a szövetségi kormány által meghatározott szabályozási követelményekkel. Mindenre, amit az Original Medicare lefed, a Medicare Advantage is fedi, bár a Medicare Advantage hozzáadhatja olyan kiegészítő szolgáltatások, amelyekre az Original Medicare nem terjed ki.

Ha úgy dönt, hogy beiratkozik a Medicare Advantage tervbe, akkor fizethet havi prémiumot a tervért, de továbbra is azon áll, hogy a jövedelme alapján fizetje a B. rész díjait a kormánynak, 148,50 és 504,90 dollárt 2021-ben. Az együttbiztosítást, a másolatot és a levonható összegeket azonban az egészségügyi terv határozza meg.

A megfizethető ellátási törvény megköveteli, hogy a magánegészségügyi tervek, köztük a Medicare Advantage, minden évben kiadási korlátokat szabjanak a kiadásokra. Ez megakadályozza, hogy a biztosító társaságok profitálhassanak az egészségéből.

A Medicare és a Medicaid Services központjai az ellátás maximális korlátját (MOOP) határozzák meg az Ön számára a Medicare Advantage terv típusától függően. Ezek a korlátok nem önkényesek. Ezek tükrözik a kedvezményezettek által az adott évben a Medicare szolgáltatásokra előirányzott, saját zsebből elköltött 95. százalékot. A MOOP korlátok 2021-re:

• Egészségügyi fenntartó szervezet (HMO) tervei: A MOOP 7550 dollárban van meghatározva minden hálózatban nyújtott ellátáshoz. A hálózaton kívüli kiadásoknak nincs felső határa.
• Előnyben részesített szolgáltatói szervezeti (PPO) tervek: A MOOP összege 7550 dollár a hálózaton belüli ellátáshoz és 11 300 dollár a hálózaton belüli és a hálózaton kívüli ellátáshoz együttesen.
• Privát szolgáltatási díjak (PFFS): A kombinált MOOP 7550 dollár.

Minden biztosítónak lehetősége van önként csökkenteni ezt a határt, hogy csökkentse a kedvezményezettek pénzügyi terheit. Ez taktika lehet, hogy minél több embert vonzanak be a terveikbe.

A MOOP nem tartalmazza az összes zsebből származó kiadást. Csak az Original Medicare hatálya alá tartozó szolgáltatásokat tartalmazza. Ez azt jelenti, hogy bizonyos Medicare Advantage tervek által kínált kiegészítő előnyöket nem lehet figyelembe venni. Ezenkívül a vényköteles gyógyszerekre zsebből elköltött pénzeket külön kezeljük, és nem számítanak bele a terv MOOP-ba.

D. rész Vénytervek

A Medicare és Medicaid Services központjai szerint a Medicare D része 159,4 milliárd dollárt, a Medicare B. része pedig 30,4 milliárd dollárt költött vényköteles gyógyszerekre 2017-ben. 2018-ban a vényköteles gyógyszerekre fordított kiadások 2,5% -kal növekedtek az előző évhez képest, 335 dollárra. milliárd, ezermillió. A gyógyszerköltségek gyorsabban emelkednek, mint az infláció, és a Medicare kedvezményezettjei csökkenteni kívánják zsebre fordított kiadásaikat.

Függetlenül attól, hogy önálló Medicare D rész vényköteles gyógyszer-terven vagy Medicare Advantage terven van, amely tartalmazza a D rész lefedettségét, amelyet MAPD-tervnek is neveznek, vannak zseben kívüli kiadási korlátok, amelyeket meg kell értenie:

• Kezdeti lefedettségi határ: Ezt az összeget költeni kell, mielőtt elérné a vényköteles gyógyszerek lefedettségében meglévő fedettségi rést ("fánk lyuk"). Ez magában foglalja azt, hogy mennyit költ önrészére, együttbiztosítására és másolására, valamint azt, hogy a Medicare mennyit fizet a gyógyszerekért. 2021-re ez az összeg 4130 dollár. Amint eléri a kezdeti lefedettségi határt, 25% -ot fizet minden vényköteles gyógyszerért, még akkor is, ha addigra sokkal kevesebbet fizetett.
• Valódi zseben kívüli küszöb (TrOOP): A fedezeti résből való kilépés előtt elköltött összeget 2021-ben 2420 dollárban állapítják meg. Ez magában foglalja a márkanévért vagy generikus gyógyszerekért fizetett összes biztosítékot és másolatot, a gyártói márkanevű kedvezményeket , bármilyen márkanevű gyógyszeripari támogatás vagy bármilyen, a gyógyszerekért folyósított fizetés az AIDS-segélyprogramok, az indiai egészségügyi szolgálat vagy az állami gyógyszerészeti támogatási program (SPAP) által. A kezdeti lefedettségi korláttól eltérően ez nem tartalmazza azt az összeget, amelyet a Medicare fizet a gyógyszerekért. A kezdeti lefedettségi korlát és ez a lefedettségi rés összege összeadja a TrOOP-t, ami 2050-re 6550 dollár. Miután elérte a TrOOP-ot, jogosulttá válik katasztrofális lefedettségre, ahol költségei 3,70 dollárra csökkennek a generikus gyógyszerekre és 9,20 dollárra a márkanevű gyógyszerekre. A

Nem minden gyógyszer számít bele a zsebre szabott korlátokba. Minden gyógyszert fel kell tüntetni a terv tervében; ha nem, akkor a tervnek jóvá kell hagynia a lefedettség meghatározásakor. Az is számít, hogy hol kapja a gyógyszereket. A gyógyszereket nem lehet külföldi országból megvásárolni. Pontosabban: a Medicare-terv egyik hálózati gyógyszertárában kell megvásárolni őket, vagy a házon kívüli gyógyszertár használatának politikailag jóváhagyott indokának kell lennie.

Eredeti Medicare

A kedvezményezettek többsége ingyen kapja az A. rész díjait. Ebben az esetben ők vagy házastársuk fizetett be a rendszerbe 10 vagy annál több (40 vagy annál több negyedévi) Medicare-adóztatással. Azok, akik nem fizettek elegendő adót, 2021-ben havi 259 dolláros prémiumot fizetnek azoknak, akik 30-39 negyedévben dolgoztak, és 471 dollárt azoknak, akik kevesebb mint 30 negyedévben dolgoztak.

A kórházi tartózkodás az első 60 napban 1 484 dollárba, a 61–90 napokban pedig napi 371 dollárba kerül. Legalább három fekvőbeteg-napos minősített kórházi tartózkodás után a szakképzett ápolóintézetben végzett rehabilitációs tartózkodásokat az első 20 napban ingyenesen fedezik, de akkor napi 185,50 dollárba kerül egy legfeljebb 100 napos tartózkodás esetén. Ezt követően minden költség a kedvezményezett felelőssége.

A B. rész fedezetének éves levonása 203 dollár 2021-ben, havi díjak pedig 148,50 és 504,90 dollár között mozognak a jövedelmétől függően. Ha orvosa elfogadja a megbízást, vagyis egyetért az éves Medicare díjszabással, akkor a legtöbb megelőző szűrővizsgálat ingyenes lesz. A Medicare egyébként a költségek 80% -át fedezi, így Ön 20% -os B részbiztosítási összeget fizet.

Bár az Original Medicare-nek nincs felső határa a zseben kívüli kiadásokra, ez nem jelenti azt, hogy nincs mód a megtakarításra. Kihasználhatja a Medicare Supplement Insurance szolgáltatást, más néven Medigap kötvényt, amely ezen költségek egy részét megfizetheti az Ön számára. Sok esetben a Medigap terv havi díjai jóval alacsonyabbak lesznek, mint az önrész, az együttbiztosítás és a másolatok összege, amelyet az év folyamán fizetne.

Ön jogosult lehet a négy Medicare megtakarítási program egyikére is. Ha teljesíti a jövedelem és az eszköz kritériumait, előfordulhat, hogy nem kell fizetnie az A. rész díjaiért és a B. rész együttes biztosításáért, a másolatokért, az önrészért és a díjakért.

Egy szó Verywellből

Az egészségügyi ellátás drága, és a Medicare sem kivétel. A Medicare és Medicaid Services központjai csökkenteni kívánják e költségek terheit azáltal, hogy zsebkorlátokat határoznak meg a Medicare Advantage és a Medicare D rész vényköteles gyógyszerekre vonatkozóan. Kiadási limitjét a kiválasztott terv típusa határozza meg, ezért okosan válasszon.