Hogyan lehet megfejteni az előnyök magyarázatát (EOB)

Az ellátások magyarázata (EOB) egy olyan űrlap vagy dokumentum, amelyet a biztosítótársaság adott meg Önnek, miután olyan egészségügyi szolgáltatást nyújtott, amelyre igényt nyújtott be a biztosítási tervéhez. Az EOB tájékoztatást nyújt arról, hogy az egészségügyi szolgáltató (például orvos vagy kórház) biztosítási kártérítését hogyan fizették ki az Ön nevében - ha alkalmazható -, és mennyit felelős azért, hogy saját maga fizessen.

EOB-t kell kapnia, függetlenül attól, hogy a számla melyik részét fizette meg a biztosító (lehet, hogy egyik sem az, ha a szolgáltatást nem fedezi az ön terve, vagy ha a teljes költséget alkalmazzák az önrészre, és felelősségének tekintik).

EOB-t kell kapnia, ha rendelkezik önállóan vásárolt biztosítással, egészségügyi tervvel a munkáltatótól vagy a Medicare-től. És attól függően, hogy hol laksz, EOB-t kaphatsz, ha beiratkozol a Medicaidba és egészségügyi szolgáltatásokat kapsz.

Ha tagja egy olyan egészségmegőrző szervezetnek (HMO), amely fejpénzzel fizet orvosának (havonta meghatározott összegű összeg az Ön gondozásáért), előfordulhat, hogy nem kap EOB-t, mert orvosa nem számlázza ki a biztosítótársaságot. Ez a fajta elrendezés nem általános, de lehetséges, hogy tételes EOB helyett csak nyugtát kaphatna a másolatairól.

Információk az előnyök magyarázatában

Az EOB-nak rengeteg hasznos információja van, amelyek segíthetnek nyomon követni egészségügyi kiadásait, és emlékeztetőül szolgálhatnak az elmúlt évek során kapott orvosi szolgáltatásokról.

Egy tipikus EOB a következő információkkal rendelkezik, bár megjelenítési módja biztosítási tervenként eltérhet:

• Beteg: A szolgáltatást igénybe vevő személy neve. Ez lehet te vagy az egyik eltartott.
• Biztosított azonosító szám: A biztosítótársaság által Önhöz rendelt azonosító szám. Ennek meg kell egyeznie a biztosítási kártyán szereplő számmal.
• Kárigény száma: Az a szám, amely azonosítja vagy utal arra az igényre, amelyet Ön vagy egészségügyi szolgáltatója nyújtott be a biztosító társasághoz. A biztosítási azonosító számával együtt szüksége lesz erre az igénylési számra, ha bármilyen kérdése van az egészségügyi tervével kapcsolatban.
• Szolgáltató: Annak a szolgáltatónak a neve, aki az Ön vagy eltartottja számára nyújtotta a szolgáltatásokat. Ez lehet orvos, laboratórium, kórház vagy más egészségügyi szolgáltató neve.
• A szolgáltatás típusa: A szolgáltatótól kapott egészségügyi szolgáltatás rövid kódja és rövid leírása.
• Szolgáltatás dátuma: A szolgáltatótól kapott egészségügyi szolgáltatás kezdő és befejező dátuma. Ha az igénylés orvoslátogatásra vonatkozik, a kezdési és a befejezési dátum megegyezik.
• Díj (más néven számlázott díjak): Az az összeg, amelyet szolgáltatója kiszámlázott a biztosítótársaságnak a szolgáltatásért.
• Nem fedezett összeg: Az a pénzösszeg, amelyet a biztosítótársaság nem fizetett ki a szolgáltatójának. Ezen összeg mellett megjelenhet egy kód, amely megadja, hogy az orvos miért nem fizetett bizonyos összeget. Ezeknek a kódoknak a leírása általában megtalálható az EOB alján, az EOB hátoldalán, vagy az EOB-hoz csatolt megjegyzésben. A biztosítók általában tárgyalják az orvosokkal a fizetési rátákat, így az összeg, amelyet végül kifizetnek (beleértve a biztosító és a beteg által fizetett részleteket is), általában kisebb, mint a szolgáltató által számlázott összeg. A különbséget valamilyen módon jelzi az EOB, vagy nem fedezett összeggel, vagy a fedezett teljes összeggel, amely alacsonyabb, mint a számlázott díj.
• A fizetett egészségügyi terv összege: Ez az az összeg, amelyet az egészségügyi terve ténylegesen fizetett a kapott szolgáltatásokért. Még akkor is, ha már teljesítette a zsebre vonatkozó követelményeit az évre vonatkozóan, és nem kell fizetnie a számla egy részét, az egészségügyi terv által fizetett összeg valószínűleg kisebb összegű, mint a számlázott egészségügyi szolgáltató, a hálózatnak köszönhetően tárgyalásos megállapodások a biztosítók és az orvosi szolgáltatók között (vagy hálózaton kívüli szolgáltatók esetében az ésszerű és szokásos összegek, amelyeket fizetnek, ha a biztosítási terv a hálózatán kívüli ellátások fedezetét is tartalmazza).
• Teljes betegköltség: Az a pénzösszeg, amellyel tartozik a számla részeként. Ez az összeg attól függ, hogy az egészségügyi terv mennyire igényes, mint például az éves önrész, a törlesztőrészletek és az együttbiztosítás. Előfordulhat, hogy olyan szolgáltatást is kapott, amelyre nem vonatkozik az egészségügyi terve, ebben az esetben Ön felel a teljes összeg kifizetéséért.

Az EOB általában azt is jelzi, hogy az éves önrész és a zseben kívüli maximum mekkora részét teljesítette.

Példa az EOB-ra:
Frank F. 67 éves, 2-es típusú cukorbetegségben és magas vérnyomásban szenvedő férfi. Beiratkozott egy Medicare Advantage tervbe, és háromhavonta felkeresi orvosát cukorbetegségének nyomon követése érdekében. Hat héttel az utolsó látogatása után Frank kapott egy EOB-t a következő információkkal:

• Beteg: Frank F.
• Biztosított személyazonosító szám: 82921-804042125-00 - Frank’s Medicare Advantage Plan Identification Number
• Igényszám: 64611989 - a Frank Medicare Advantage Plan által ehhez az állításhoz rendelt szám
• Szolgáltató: David T. MD - Frank elsődleges orvosának neve
• A szolgáltatás típusa: Irodai utólagos látogatás
• A kézbesítés dátuma: 20/21/2020 - az a nap, amikor Frank irodai látogatáson vett részt Dr. T. Davidnél.
• Díj: 135,00 USD - az az összeg, amelyet Dr. David T. számlázott Frank Medicare Advantage tervével
• Nem fedezett összeg: 70,00 USD - Dr. David T számlájának összege, amelyet Frank terve nem fizet meg. A mellette lévő kód 264 volt, amelyet Frank EOB-jának hátoldalán a „Mit enged a Medicare engedélyez” néven írtak le
• A beteg teljes költsége: 15,00 USD - Frank irodai látogatásának ellenértéke
• A szolgáltatónak kifizetett összeg: 50,00 USD - az a pénzösszeg, amelyet Frank Medicare Advantage terve Dr. David T.-nek küldött.

Némi matematika: Dr. David T. számára 65 dollár megengedett (135 dolláros költsége levonva a 70,00 dollár = 65,00 dollár nem fedezett összeget). Franktól 15,00 dollárt, a Medicare-től 50,00 dollárt kap.

Miért fontos az előnyök magyarázata?

Az orvosok irodái, kórházai és orvosi számlázó cégek néha számlázási hibákat követnek el. Az ilyen hibák idegesítő és potenciálisan súlyos, hosszú távú pénzügyi következményekkel járhatnak.

Az EOB-nak rendelkeznie kell ügyfélszolgálati telefonszámmal. Ne habozzon felhívni ezt a számot, ha bármilyen kérdése vagy aggálya van az EOB-n található információkkal kapcsolatban.

Az EOB egy ablak az orvosi számlázási előzményekbe. Gondosan vizsgálja meg, hogy megbizonyosodjon arról, hogy valóban megkapta-e a számlázott szolgáltatást, hogy az orvos által kapott összeg és az Ön részesedése helyes-e, valamint hogy a diagnózis és az eljárás helyesen vannak-e felsorolva és kódolva.

EOB-k és bizalmas kezelés

A biztosítók általában akkor küldik az EOB-kat az elsődleges biztosítottaknak, még akkor is, ha az egészségügyi szolgáltatások házastárs vagy eltartott személyek számára készültek. Ez titoktartási problémákat okozhat, különösen olyan helyzetekben, amikor a fiatal felnőttekre a szülő egészségügyi terve vonatkozik, ami addig is érvényes lehet. 26 éves korukban ennek megoldása érdekében egyes államok intézkedéseket tettek annak érdekében, hogy megvédjék az emberek egészségügyi magánéletét, akiket valaki más egészségügyi tervének eltartottjaként kezelnek. De fontos megérteni, hogy az államok általában nem szabályozhatják az önbiztosítottakat egészségügyi tervek és ezek teszik ki a munkáltató által támogatott egészségügyi tervek többségét.