Mi az a HMO és hogyan működik?

A HMO megértése és működése kritikus fontosságú az egészségügyi terv kiválasztásakor a nyílt beiratkozás során, valamint a HMO használatakor a beiratkozás után.

Mi az a HMO?

A HMO aegészségmegőrző szervezet, a kezelt egészségügyi egészségbiztosítás típusa. Ahogy a neve is mutatja, a HMO egyik elsődleges célja a tagok egészségének megőrzése. A HMO inkább egy kis összeget költ előre a betegségek megelőzésére, mint sok pénzt később, miközben megpróbálja kezelni.

Ha már krónikus állapotban van, a HMO megpróbálja kezelni ezt az állapotot, hogy minél egészségesebb legyen.

A Kaiser Family Foundation éves egészségügyi ellátásokról szóló felmérése szerint a munkáltató által támogatott egészségügyi ellátásokkal rendelkező munkavállalók 19% -ának volt HMO lefedettsége 2019-től, szemben a PPO-k (preferált szolgáltatói szervezet) által foglalkoztatott alkalmazottak 44% -ával; ez egy másik típusú irányított gondozási terv, amely általában drágább, de nagyobb szabadságot és rugalmasságot kínál).

De az egyéni piacon - azaz az egészségügyi tervekben, amelyeket az emberek maguk vásárolnak meg, ahelyett, hogy munkáltatón keresztül szereznék meg őket -, a HMO-k (és az EPO-k vagy kizárólagos szolgáltató szervezetek) egyre gyakoribbá váltak, így a PPO-k azért dolgoznak, hogy korlátozzák a költségeket. A kezelt terv típusa, amelyre valószínűleg szüksége lesz, nagyban függ attól, hogyan szerzi be egészségbiztosítását.

Hogyan működik?

Vessünk egy pillantást arra, hogy mit kell tudni a HMO-król.

1. Önnek rendelkeznie kell alapellátási orvossal.

Az elsődleges egészségügyi orvos, általában háziorvos, belgyógyász vagy gyermekorvos lesz a fő orvosa, és koordinálja az összes ellátást. A HMO-ban nagyon fontos az Ön kapcsolata az elsődleges orvosával. Győződjön meg róla, hogy jól érzi magát vele, vagy váltson. Önnek joga van megválasztani saját alapellátó orvosát, amennyiben ő a HMO hálózatában van. Ha maga nem választ egyet, akkor biztosítója kijelöli.

2. Az elsődleges orvosának valószínűleg be kell irányítania bármilyen speciális kezelésre.

Az elsődleges egészségügyi orvos fogja eldönteni, hogy szüksége van-e más típusú ellátásra, és beutalót kell tennie, hogy megkaphassa. Példaként említhetjük szakembert, fizikoterápiát kapunk vagy orvosi felszerelést, például kerekesszéket szerezhetünk be. Beutaló igénylésével biztosítható, hogy a kezelés, a tesztek és a speciális ellátás orvosilag szükséges. Hivatkozás nélkül nincs engedélye ezekre a szolgáltatásokra, és a HMO nem fizet érte.

Ennek a rendszernek az az előnye, hogy a betegek kevesebb felesleges szolgáltatást kapnak. De hátránya, hogy a betegeknek több szolgáltatóhoz kell fordulniuk (az alapellátás orvosához, valamint a szakorvoshoz), és minden látogatásért másolatokat vagy más költségmegosztást kell fizetniük.

Az a követelmény, hogy a PCP-től beutalót kapjon szakemberhez, a HMO-k régóta jellemző jellemzője. De ez nem kőbe vésett szabály. A modern HMO-knál nem mindig áll fenn ez a követelmény, és előfordulhat, hogy beiratkozott egy olyan HMO-ba, amely lehetővé teszi, hogy beutaló nélkül fordulhasson a hálózatban dolgozó szakemberekhez. Mint mindig, olvassa el az apró betűs részt!

3. A hálózaton belüli szolgáltatókat kell használnia.

Minden HMO felsorolja azokat az egészségügyi szolgáltatókat, amelyek a szolgáltatói hálózatban vannak. Ezek a szolgáltatók széles körű egészségügyi szolgáltatást nyújtanak, ideértve az orvosokat, a szakorvosokat, a gyógyszertárakat, a kórházakat, a laboratóriumokat, a röntgenkészülékeket és a logopédusokat. Ha hálózaton kívüli ellátást kap, a HMO nem fizet érte; beragadszmaga fizeti ki a teljes számlát.

Ha véletlenül kikerül a hálózaton kívüli gondozás, nagyon drága hiba lehet, ha HMO-ja van. Töltsön ki egy receptet egy hálózaton kívüli gyógyszertárban, vagy végezze el a vérvizsgálatait nem megfelelő laboratóriumban, és elakadhat egy több száz vagy akár ezer dolláros számlával.

Az Ön felelőssége tudni, hogy mely szolgáltatók vannak hálózatban az Ön HMO-jával. És ezt nem lehet feltételezni, csak azért, mert egy laboratórium a folyosón van az orvosi rendelőtől, ez a labor hálózatban van a HMO-val. Ellenőriznie kell. És néha a hálózaton kívüli szolgáltatók végül úgy kezelnek téged, hogy nem is tudsz róla - például sebészasszisztens vagy altatóorvos.

Ha bármilyen orvosi kezelést tervez, tegyen fel sok kérdést előre annak biztosítása érdekében, hogy mindenki, aki részt vesz az Ön ellátásában, a HMO hálózatában legyen.

Három kivétel van a hálózatban maradás követelménye alól:

1. Igaz vészhelyzetek
2. A HMO-nak nincs hálózati szolgáltatója a szükséges speciális szolgáltatáshoz. Ez ritka. De, ha ez megtörténik Önnel, előzetesen szervezze meg a hálózaton kívüli speciális ellátást a HMO-val - tartsa a HMO-t a hurokban.
3. Ha egy HMO taggá válik, akkor a speciális kezelés komplex tanfolyamának közepén jár, és szakembere nem része a HMO-nak. A legtöbb HMO eseti alapon dönti el, hogy befejezheti-e a kezelést jelenlegi orvosával vagy sem.

4. A költségmegosztási követelmények egy HMO-ban általában alacsonyak - de nem mindig.

A költségmegosztást, például az önrészeket, a visszafizetéseket és az együttbiztosításokat, a HMO-val történelmileg minimalizálták. Egyes munkáltatók által támogatott HMO-k nem igényelnek önrészt (vagy minimális önrésszel rendelkeznek), és egyes szolgáltatásokhoz csak kis költségtérítést igényelnek. Alacsony költségmegosztás és alacsony díjak miatt a HMO-kat az egyik leggazdaságosabb egészségbiztosítási választásnak tekintik.

Azonban az egyéni egészségbiztosítási piacon, ahol az Egyesült Államok lakosságának körülbelül 6% -a szerezte fedezetét 2018-ban, a HMO-k általában sokkal magasabb önrészekkel és zsebköltségekkel rendelkeznek. Egyes államokban az egyetlen piacon elérhető tervek a HMO-k, több ezer dollárig terjedő önrészekkel. A legtöbb államban általában kevesebb választási lehetőség áll rendelkezésre az egyes piacokon a hálózati típusok (HMO, PPO, EPO vagy POS) tekintetében, szemben a munkáltató által támogatott piaccal, ahol a hálózati tervezés választási lehetőségei továbbra is erőteljesebbek.

HMO vs. egyéb egészségbiztosítási típusok

A kezelt egészségügyi egészségbiztosítások minden típusának (amely gyakorlatilag magában foglalja az Egyesült Államokban az összes magánbiztosítást) van néhány közös vonás. Például egyetlen irányított egészségügyi ellátási terv sem fizet olyan ellátásért, amely orvosilag nem szükséges, és az összes irányított gondozási terv rendelkezik olyan mechanizmusokkal, amelyek segítenek kitalálni, hogy milyen ellátás szükséges orvosilag és mi nem.

Az olyan felügyelt gondozási tervek, mint a PPO-k, az EPO-k és a POS-tervek, több szempontból is különböznek a HMO-któl. Van, aki a hálózaton kívüli ellátásért fizet, más pedig nem (valamennyien meg kell, ha valóban vészhelyzetről van szó). Egyesek alacsony költségmegosztási követelményekkel rendelkeznek, míg mások tetemes önrészekkel rendelkeznek, és jelentős együttbiztosítást igényelnek. Egyesek alapellátást igénylő orvost igényelnek, mások viszont nem.