Mi a kórházi megfigyelés állapota?

Caiaimage / Robert Daly / Getty Images

Amikor a beteget kórházba viszik, státuszt kapnak. A fekvőbeteg állapot és a megfigyelési állapot a két leggyakoribb. Amikor kórházba kerül, nem mindig könnyű kideríteni, hogy fekvőbetegként vagy kórházi megfigyelés alatt áll-e.

A fekvőbeteg állapot és a megfigyelési állapot közötti különbség

A fekvőbeteg státuszról általában azt gondoljuk, hogy valaki kórházba kerül. A megfigyelési állapot a járóbeteg-státus egyik típusa. Azonban valaki, aki kórházi megfigyelés alatt áll, több napot és éjszakát tölthet el a kórházban, annak ellenére, hogy technikailag járóbeteg. Valójában ugyanabban a kórházi ágyban lehetnek, közvetlenül egy fekvőbeteg mellett.

A megfigyelés régen arra szolgált, hogy valakit rövid ideig kórházban tartsanak, miközben az orvosok megpróbálták eldönteni, hogy elég betegek-e ahhoz, hogy fekvőbeteg-ellátásra szoruljanak. Most a megfigyelő betegeket néha napokig a kórházban tarthatják megfigyelési állapot mellett. Könnyű belátni, hogy ez mennyire zavaró lehet a betegek számára, mivel nem szoktunk arra gondolni, hogy a „járóbeteg” egy kórházi éjszakai tartózkodás.

Miért van jelentősége a fekvőbetegeknek és a megfigyelőknek?

Ha ugyanabban a kórházi osztályon alszol, és megkapod a szükséges orvosi kezelést, akkor miért érdekel, hogy fekvőbeteg vagy megfigyelési állapotban vagy? Érdemes lenne, mert a különbség több száz vagy ezer dollárba kerülhet.

A Medicare-nél használók számára a fekvőbeteg és a megfigyelési státusz megkülönböztetése kulcsfontosságú az ellátás saját költségei, de a kórházi tartózkodás után egy szakképzett ápolóintézetben történő ellátás lefedettsége szempontjából is. Ezt az alábbiakban részletesebben leírjuk.

Az Ön egészségbiztosítója vagy a Medicare nem fizeti megfigyelő betegként kórházi tartózkodását ugyanúgy, mint fekvőbetegként. Ehelyett az egészségbiztosítási ellátás járóbeteg-ellátási részének felhasználásával fizetik kórházi tartózkodását.

A járóbeteg-ellátások, például a megfigyelési állapot költségeinek részaránya nagyobb lehet, mint a fekvőbeteg-kórházi ellátás költségeinek aránya.

Bár összetett és zavaros, vannak szabályok vagy legalábbis irányelvek, amelyeket orvosa és kórháza követ, amikor eldönti, hogy kórházi megfigyelési státuszt vagy fekvőbeteg státuszt rendel-e Önhöz.

Annak megértéséhez, hogy a megfigyelési irányelvek hogyan működnek, és miért rendelik a kórházak a betegeket megfigyelési állapotba, nézze meg, miért fizet többet.

Példa

Mr. Smith mellkasi fájdalommal érkezik az ügyeletre. Mivel nem tudja pontosan megmondani, hogy Mr. Smith szívrohamot szenved-e vagy sem, a kardiológus, Dr. Jones, Mr. Smith-t kórházba helyezi megfigyelési státuszra.

Mr. Smith az éjszakát egy szívmonitorhoz rögzített kórházi szobában tölti. Egész éjjel az ápolók rendszeresen ellenőrzik. Oxigént kap, és néhány óránként vérvizsgálatot készít. Dr. Jones akár átfogóbb vizsgálatokat is elrendelt Mr. Smith szívének állapotának meghatározására.

Másnap késő este, két nap és egy éjszaka után a kórházban Dr. Jones elegendő információval rendelkezik annak megállapításához, hogy Mr. Smith nem szenvedett szívrohamot. Smith urat hazaküldik.

Smith úr egészségbiztosítója a kórházi tartózkodás költségeinek egy részét Mr. Smith járóbeteg-ellátási fedezete alapján fizeti. (Ha Mr. Smith-nek van Medicare-je, a Medicare B. része fedezi a Smith-nek a megfigyelési tartózkodása alatt kapott szolgáltatások Medicare által jóváhagyott költségeinek 80% -át, feltételezve, hogy már kifizette az évre vonatkozó B-rész önrészét.)

Ebben az esetben tegyük fel, hogy Smith úr egészségbiztosítási kötvénye 25% -ban fedezi a járóbeteg-szolgáltatásokat. Tehát Mr. Smith fizet minden vérvizsgálat és röntgen költségének 25% -át. Emellett fizeti az oxigén, a szív monitorozásának és a kórház járóbeteg-megfigyelési szolgáltatásainak óradíjának 25% -át.

Ha Mr. Smith ugyanolyan pontos szolgáltatásokat kapott, mint fekvőbeteg, nem pedig megfigyelési státusza szerint, attól függően, hogy milyen fedezettel rendelkezik, lehet, hogy egyetlen kórházi áthelyezéssel tartozik, és az egészségbiztosítása fedezte volna a többi díjat.

De az is előfordul, hogy az egészségbiztosítási tervek a kórházi kezelést beleszámítják a terv önrészébe, majd elkezdik értékelni az együttbiztosítási költségeket. Ebben az esetben az a teljes összeg, amellyel Mr. Smith tartozott, mindkét irányban nagyjából hasonló lehet.

Az Original Medicare szerint 2021-ben Smith Smith 1444 dollárt fizetne kórházi tartózkodása esetén, ha fekvőbetegnek tekintenék, plusz a B. rész költségei az orvosi szolgáltatásokért, amelyeket kórházban töltött ideje alatt kapott (ez évi 203 dolláros önrész, plusz Az orvosi szolgáltatások Medicare által jóváhagyott összegének 20% -a).

De ha járóbetegnek tekintik, és tartózkodása megfigyelési tartózkodásként van besorolva, akkor tartozik a 203 dolláros B. rész önrészével (feltételezve, hogy még nem teljesítette az év elején), plusz a Medicare által jóváhagyott összes költség 20% ​​-ával. Tehát a megfigyelés alatt álló költségei attól függenek, hogy mennyi gondozást nyújtottak neki, és hány tesztet futtattak (sok Medicare beiratkozottnak van kiegészítő fedezete is, Medigap lefedettség, Medicaid vagy nyugdíjas egészségügyi előnyök formájában. egy korábbi munkáltatótól, amely a Medicare keretében a zsebköltségek egy részét vagy egészét felveszi).

A szakképzett ápolóintézetek ellátásának fekvőbeteg-megfigyelése és orvosi ellátása

A betegek néha elég jól vannak ahhoz, hogy elhagyják a kórházat, de még nem olyan jól, hogy hazatérjenek. Szakképzett ápolói létesítmények használhatók e hiány pótlására. Például egy térdprotézissal rendelkező betegnek csak néhány napra lehet szüksége a kórházban, de még mindig szüksége lehet csökkentett szintű ellátásra egy szakképzett ápolóintézetben, mielőtt hazatérhet.

Az Original Medicare csak akkor fizet szakképzett ápolási intézményben történő ellátásért, ha azt legalább három napos kórházi fekvés előzi meg (a Medicare Advantage tervei lemondhatnak erről a követelményről, és a CMS is lemondott erről "olyan emberek, akik elmozdulást tapasztalnak, vagy a COVID-19 más módon érinti őket.')

Ha kórházban van, de megfigyelés alatt áll, nem pedig fekvőbeteg állapotban, akkor ez nem számít bele a három napba. Ebben az esetben, miután elengedik, nem tudja megszerezni a Medicare fedezetét egy szakképzett ápolási intézményben való tartózkodás esetén.

Ez az egyik oka annak, hogy a betegeknek és családtagjaiknak meg kell érteniük, hogy fekvőbeteg vagy megfigyelő státust alkalmaznak-e. Ez a három napos fekvőbeteg-szükséglet zavaró lehet a betegek számára, különösen, ha nem értik, hogy a kórházi tartózkodás hogyan minősíthető még mindig járóbeteg-ellátásnak.

A fogyasztóvédők, a törvényalkotók, sőt a Medicare és a Medicaid Szolgáltatások Központjának vezetője is jelezte, hogy ennek a kérdésnek a kezelése prioritást élvez, ezért még várat magára, hogy a három napos szabály a jövőben is érvényes marad-e (és amint azt fentebb megjegyeztük, a COVID-19 által érintett személyek számára lemondtak róla.) De egyelőre fontos, hogy a betegek, különösen ha Medicare-vel rendelkeznek, megértsék, hogy kórházi tartózkodásuk fekvőbetegnek vagy megfigyelésnek minősül-e.