A megfizethető ellátásról szóló törvény egyik fogyasztóvédelme az éves és az egész életen át tartó juttatások maximális tilalma. Az életre szóló juttatások maximuma már egyáltalán nem megengedett, még a nagyapai tervek esetében sem. Az éves juttatási korlátok továbbra is vonatkozhatnak a régi jogokra, de a csoportos tervekre nem.
Ez azt jelenti, hogy a fogyasztókat már nem fenyegeti az a kockázat, hogy rákkezelésre szorulnak egy olyan egészségügyi tervvel, amelynek 300 000 dolláros élettartam-felső határa van. A krónikus és összetett egészségi állapotú embereket pedig már nem fenyegeti az a veszély, hogy elindítják tervüket, amikor az összes orvosi számlájuk eléri egy bizonyos küszöböt.
De van néhány figyelmeztetés, amelyet fontos megérteni.
Dan Dalton / Creative RF / Getty ImagesAlapvető egészségügyi előnyök
Az ACA megírásakor a törvényalkotók megállapították, hogy tízféle ellátás létfontosságúnak tekinthető. Alapvető egészségügyi előnyökkel látták el őket, és minden egyéni és kiscsoportos tervnek, amelynek hatálybalépési dátuma 2014. január vagy később, tartalmaznia kell a lefedettséget (a gyermekfogászat az egyik alapvető egészségügyi előny, de a gyermekek fogorvosi ellátására vonatkozó szabályok eltérőek).
Az élettartamra és az éves juttatásokra vonatkozó korlátozás csak az alapvető egészségügyi ellátásokra vonatkozik. A gyakorlatban minden orvosi szempontból szükséges ellátás az alapvető egészségügyi ellátások égisze alá tartozik, mivel egyes kategóriák meglehetősen tágak (például a járóbeteg-ellátás az egyik alapvető egészségügyi előny, a másik pedig a fekvőbeteg-ellátás).
De például a felnőtt fogorvosi szolgáltatások nem tekinthetők alapvető egészségügyi előnynek az ACA szerint. Nagyon ritka olyan egészségügyi tervet találni, amely beágyazott felnőtt fogászati fedettséget tartalmaz, de léteznek. Az ilyen tervek azonban korlátot szabhatnak a felnőtt fogorvosi szolgáltatások éves és egész életen át tartó ellátásainak, mivel ez nem tartozik az alapvető egészségügyi előnyök közé.
Hálózati ügyek
Az ACA élettartamra és éves ellátási korlátozásokra vonatkozó tilalma mind a hálózaton belüli, mind a hálózaton kívüli ellátásokra vonatkozik.De a hálózaton kívüli ellátás lefedésére nincs szükség egészségügyi tervekre.Ha mégis megteszik, akkor nem szabhatnak dollárhatárt az éves vagy az egész életen át tartó juttatásokra.
A HMO-tervek általában csak a hálózati szolgáltatóktól kapott ellátásokat fedik le, kivéve azokat az eseteket, amikor a terv szolgáltatási területén kívül történik vészhelyzet, vagy ahol a legközelebbi sürgősségi létesítmény nem része a HMO hálózatának. De a HMO hálózatán kívül kapott nem sürgősségi ellátásért általában a beteg felel a teljes számláért.
A PPO-tervek általában a hálózaton kívüli ellátást fedik le, de magasabb levonható és maximális zseben kívüli korlátot jelentenek a beteg számára. A szövetségi szabályok szerint minden nem nagyapás, nem nagymamás egészségügyi tervnek meg kell fedeznie egyetlen egyén zsebköltségeit 2021-ben legfeljebb 8550 dollárért, de ez csak a hálózaton belüli ellátásra vonatkozik. Azok a betegek, akik a hálózaton kívülre mennek, vagy akaratlanul nem hálózati szolgáltatót vesznek igénybe, sokkal magasabb zsebköltségekkel járhatnak. Az utóbbi években egyre gyakoribb az is, hogy a PPO tervei szerint korlátlan, zseben kívüli expozícióval rendelkezik a terv hálózatán kívül kapott kezelés miatt. De ha a terv az alapvető egészségügyi ellátások hálózaton kívüli ellátására vonatkozik, akkor nem szabhat életre szóló vagy éves maximális ellátást.
Ne feledje, hogy fontos megérteni az ellátási sapkák és a zseben kívüli sapkák közötti különbséget; az ellátási felső határ az a maximális összeg, amelyet a biztosító társaság fizet, és ez már nem megengedett. A zseben kívüli sapka a legtöbb, amelyet a páciensnek fizetnie kellene egy adott év során, függetlenül attól, hogy mekkora a kárigénye; ez az a felső határ, amelyet 2021-ben 8550 dollárra tettek ki az alapvető egészségügyi ellátások hálózaton belüli gondozására (ezt az összeget az Egészségügyi és Humán Szolgáltatási Minisztérium évente módosítja, a frissített összeget évente közzéteszik az Előnyök és fizetési paraméterek közleményében). Ez a hálózaton belüli alapvető egészségügyi előnyök maximális megengedett összege. De a terveknek jóval alacsonyabb lehet a zseben kívüli korlátjuk, és sokuknak igen.
Lehetnek még korlátok, csak nem lehetnek dollárban
Az ACA az egész életre szóló és az alapvető egészségügyi ellátásokra vonatkozó éves haszonkorlátozások tilalma a dollárban kifejezett határokra vonatkozik. Tehát az egészségügyi terveknek már nem lehet például 3 000 000 dolláros élettartamra szóló felső határa vagy 500 000 dolláros éves ellátási felső határ.
De az egészségügyi tervek továbbra is más korlátokat szabhatnak, és mennyi ellátást fedeznek. Például egy terv kimondhatja, hogy évente 20 fizikoterápiás látogatást vagy évente 60 napos szakképzett ápolást biztosít. Még akkor is, ha a kérdéses ellátás az egyik alapvető egészségügyi ellátási megnevezés alá tartozik, a fuvarozók korlátozhatják a lefedettséget. Csak nem tehetik meg dollárban megadott határértékkel. Tehát nem tudnák azt mondani, hogy egy év alatt csak 2000 dollár értékű fizikoterápiával rendelkezhet, annak ellenére, hogy azt mondhatják, hogy az év folyamán csak 20 fedett látogatása lehet gyógytornásznál.
A szabályok nem vonatkoznak az ACA által nem szabályozott tervekre
Bár az ellátási korlátok tilalma szinte az összes fő egészségügyi egészségügyi tervre vonatkozik, nem vonatkozik azokra a tervekre, amelyeket egyszerűen nem szabályoz az ACA. Ide tartoznak például a rövid távú egészségügyi tervek, az egészségügyi ellátást megosztó minisztériumi tervek, a rögzített kártalanítási tervek (amelyek definíció szerint az ellátás felső határait meghatározó tervek) és a közvetlen alapellátási tervek. Az ilyen típusú terveket - amelyek közül némelyik nem is tekintendő egészségbiztosításnak - az ACA nem szabályozza, és így azok nem befolyásolják a szabályait. Továbbra is korlátozhatják, hogy mennyit fizetnek egy adott szolgáltatásért, vagy egy adott évben, vagy a szerződő életében.
.jpg)
