Az előzetes jóváhagyás meghatározása az egészségbiztosításban

Az előzetes jóváhagyás akkor következik be, amikor az egészségbiztosító társaság beleegyezik abba, hogy egy orvosi szolgáltatás, amelyre szüksége lesz, orvosilag szükséges és a házirend feltételei között szerepel.

Az előzetes jóváhagyás, amelyet előzetes engedélyezésnek, előzetes engedélyezésnek vagy előminősítésnek is nevezhetünk, nem jelenti azt, hogy a biztosítója garantálja, hogy fizetni fognak a szolgáltatásért - a szolgáltatás nyújtása után még mindig igényt kell benyújtani. nem garantáltan fizetnek.

Ha a biztosítója előzetes jóváhagyást igényel bizonyos szolgáltatásokhoz, és Ön rendelkezik az egyik ilyen szolgáltatással előzetes jóváhagyás megszerzése nélkül, akkor a biztosító elutasíthatja a követelést az előzetes jóváhagyás hiánya miatt - még akkor is, ha egyébként fedezték volna a költségeket.

Ez azt jelenti, hogy Önnek vagy orvosának kapcsolatba kell lépnie a biztosítóval a jóváhagyás megszerzéséhezelőzetes az ellátáshoz. Az előzetes jóváhagyás szabályai egészségbiztosítónként eltérőek, de általában minél drágább a szolgáltatás, annál valószínűbb, hogy a biztosítónak előzetes jóváhagyásra lesz szüksége. Tehát az olyan dolgokhoz, mint a műtét vagy a kórházi látogatások, nagyobb valószínűséggel lesz szükség előzetes jóváhagyásra, mint egy egyszerű irodai látogatásra. De ha kétségei vannak, a legjobb, ha bármilyen típusú egészségügyi ellátás megszerzése előtt kapcsolatba lép a biztosítóval.

Ha hálózatán belüli orvostól vagy létesítménytől kapja az ellátást, akkor általában az Ön nevében elvégezheti az előzetes jóváhagyási folyamatot. De ha a terv hálózatán kívülre megy (és feltételezzük, hogy a terve fedezi a hálózaton kívüli ellátás költségeinek egy részét), előfordulhat, hogy magának kell megszerveznie az előzetes jóváhagyási folyamatot. Bármelyik helyzetben a legjobb, ha az ellátás megkezdése előtt még egyszer ellenőrizze a biztosítási tervét, hogy megbizonyosodjon arról, hogy az előzetes jóváhagyással kapcsolatos minden szükséges módon elkészült-e, mivel végül Ön ragaszkodna a számlához ha egy igényt elutasítottak az előzetes jóváhagyás hiánya miatt.

Más néven: előminősítés vagy előzetes engedély.

Számos oka van annak, hogy egy egészségbiztosítónak előzetes jóváhagyásra lenne szüksége. Biztosítani akarják, hogy:

1. Az Ön által igényelt szolgáltatás vagy gyógyszer valóban orvosilag szükséges (például azok a gyógyszerek, amelyeket általában kozmetikai állapotok kezelésére használnak, magasabbak lehetnek az előzetes engedélyezési követelményeknél, és a biztosítónak meg kell győződnie arról, hogy a gyógyszert orvosi, nem pedig kozmetikai állapot kezelésére írják fel).

2. A szolgáltatás vagy a gyógyszer naprakész ajánlásokat követ az Ön által kezelt orvosi problémára vonatkozóan, és nem lép negatívan kapcsolatba egy másik kezeléssel vagy gyógyszerrel, amelyet kap.

3. Az eljárás vagy a gyógyszer az Ön állapotának leggazdaságosabb kezelési lehetősége. Például a C drog (olcsó) és az E drága (drága) egyaránt kezeli az Ön állapotát. Ha orvosa az E kábítószert írja fel, az egészségügyi terve érdemes tudni, hogy a C gyógyszer miért nem fog ugyanolyan jól működni. Ha Ön és orvosa bizonyítani tudja, hogy az E gyógyszer jobb választási lehetőség, általában vagy az Ön sajátos körülményei szerint, akkor engedélyezhető. Ha nincs orvosi oka annak, hogy az E kábítószert választották az olcsóbb C gyógyszer helyett, akkor az egészségügyi terve elutasíthatja az E gyógyszer engedélyezését, vagy előírhatja, hogy először próbálja ki a C kábítószert, és nézze meg, hogy működik-e. Ha nem, akkor fontolóra veszik a Drug E. jóváhagyását. Ez az "olcsóbb-gyógyszer-első" megközelítés lépésterápiaként ismert.

4. A szolgáltatás nem másolódik. Ez akkor aggodalomra ad okot, ha több szakember vesz részt az ellátásában. Például tüdőorvosa mellkas CT-vizsgálatot rendelhet el, de nem veszi észre, hogy mindössze két hete mellkas-CT-t rendelt a rákos orvosa. Ebben az esetben a biztosítója csak akkor engedélyezi előzetesen a második vizsgálatot, ha meggyőződik arról, hogy tüdőorvosa meglátta-e a két héttel ezelőtti vizsgálatot, és úgy véli, hogy további vizsgálat szükséges.

5. Folyamatos vagy visszatérő szolgáltatás valóban segít Önnek. Például, ha három hónapja fizikoterápiát folytat, és további három hónapig engedélyt kér, akkor a fizikoterápia valóban segít? Ha lassan, mérhetően halad, akkor a további három hónapot előzetesen engedélyezheti. Ha egyáltalán nem halad előre, vagy ha a PT valóban rosszabbul érzi magát, akkor az egészségügyi terve nem engedélyezhet további PT-foglalkozásokat, amíg nem beszél az orvosával, hogy jobban megértse, miért gondolja még három hónapig A PT segít Önnek.

Előzetes jóváhagyás és fogyasztóvédelem

Az előzetes jóváhagyás a költségkontroll fontos része, és a legtöbb egészségbiztosító használja, beleértve az olyan állami programokat is, mint a Medicaid és a Medicare. De vannak olyan előírások, amelyek biztosítják, hogy az egészségügyi tervek időben kezeljék az előzetes jóváhagyási kérelmeket. A szövetségi szabályok szerint (amelyek érvényesek az összes nem örökölt tervre) az egészségügyi terveknek 15 napon belül meg kell hozniuk az előzetes jóváhagyási döntéseket a nem sürgős ellátás esetén, és 72 órán belül a sürgősnek ítélt eljárások vagy szolgáltatások esetében.

Számos államban még erősebb a fogyasztóvédelem az egészségügyi tervek előzetes jóváhagyási szabályait illetően. Például Kentucky 2019-ben olyan jogszabályt fogadott el, amely előírja, hogy a biztosítók sürgős orvosi igény esetén 24 órán belül, nem sürgős esetek esetén öt napon belül válaszoljanak az előzetes jóváhagyási kérelmekre.

De az Amerikai Orvosi Szövetség már régóta megjegyezte, hogy az előzetes jóváhagyási követelmények "megterhelőek és akadályok a szükséges betegellátás nyújtásában". 2018-ban az AMA számos más szervezettel, köztük az amerikai egészségbiztosítási tervekkel (AHIP) csatlakozott, hogy konszenzusos nyilatkozatot tegyen közzé az előzetes engedélyezési rendszer reformjairól. De az orvosok 2018 végén végzett felmérése azt mutatta, hogy a konszenzusos nyilatkozatban szereplő rendelkezések nagy részét még nem hajtották végre széles körben ezen a ponton.

És egy újabb, újabb AMA-nyilatkozat szerint ez továbbra is így volt 2020 közepétől. Az AMA nyilatkozata arra kérte a kongresszust, hogy tegyen lépéseket az előzetes engedélyek átláthatóságának és szabványosításának javítása érdekében, de az AMA által említett jogszabály, H.R.3107, nem lépett tovább a bizottságból a 2020-as jogalkotási ülésen.

Az előzetes engedélyezési folyamat fejlesztése továbbra is kérdés, amelyet az AMA és orvos tagjai igyekeznek megoldani. Aggodalomra ad okot, hogy az előzetes jóváhagyási követelmények megterhelőek a betegek és az orvosok számára, megzavarják a betegellátást, és nem mindig egyértelműek (az orvosok többsége szerint "nehéz volt meghatározni", hogy egy adott kezeléshez előzetes engedély szükséges-e. ).

Másrészt az egészségbiztosítóknak rendelkezniük kell mechanizmusokkal a kiadások kordában tartása érdekében, és az előzetes jóváhagyási követelmények teljes megszüntetése potenciálisan kifutási költségeket eredményezhet, különösen az olyan szolgáltatások esetében, mint a képalkotás és a speciális gyógyszerek. Az érdekelt felek azon dolgoznak, hogy szilárd középutat találjanak, amely a betegellátást helyezi előtérbe, de egyelőre az előzetes jóváhagyás nagyon is része az amerikai egészségbiztosítási rendszernek.