Tetra Images / Getty Images
Az egészségbiztosító társasága kijelölt Önnek esetkezelőt? Kórházban vagy otthoni egészségügyi cégnél látja Önt egy esetkezelő? Olyan nővér vagy, aki ügykezelővé akar válni?
Tetra Images / Getty ImagesHa nem biztos abban, hogy az ügykezelő mit csinál, miért van szüksége rá, vagy szeretne-e válni, íme néhány információ, amely segíthet.
Feladatok
Először is tudnia kell, hogy az ügykezelő mit csinál, attól a beállítástól függ, amelyben dolgozik. Például egy otthoni egészségügyi társaságnál dolgozó esetmenedzser egészen más szolgáltatásokat fog nyújtani, mint egy egészségbiztosító társaság, munkavállalói kártérítési biztosító társaság vagy kórház esetmenedzsere.
Vannak azonban bizonyos esetek, amelyek minden esetkezelési szerepkörben következetesek.
Az esetkezelés magában foglalja az ügyfél igényeinek felmérését és az ügyfél összekapcsolását a rendelkezésre álló szolgáltatásokkal és erőforrásokkal. Mint ilyen, az esetkezelő inkább az ügyfélszolgálat közvetítőjeként, mint az ügyfélszolgálat szolgáltatójaként működik.
Különösen krónikus betegségek esetén az esetkezelés jobb betegkimeneteleket, az orvosi tanácsok jobb betartását és a betegek jobb önigazgatását eredményezheti, bár vannak korlátai az esetkezelés hatásainak. Íme néhány példa arra, hogy az esetkezelő mit csinál a különböző beállításokban.
Kórházi ügykezelő
A kórházi ügykezelő általában ápoló, aki mind a felhasználás felülvizsgálatát, mind a mentesítés tervezését elvégzi. A felhasználás felülvizsgálata magában foglalja annak megbizonyosodását, hogy a beteg orvosilag szükséges ellátást kap-e, és a megfelelő körülmények között kapja-e meg.
A mentesítés megtervezése az a folyamat, amellyel megjósolják a beteg folyamatos orvosi szükségleteit a kórház elhagyása után, és tervet készítenek ezeknek az igényeknek a kielégítésére. A kórházi ügyintézők mesterek a komplex ellátási igények megszervezésében az idő és a szolgáltatók között.
A kórházi esetmenedzser egyik kulcsfontosságú feladata a beteg egészségbiztosítási tervének értékelése, valamint a biztosítóval és több szolgáltatóval való együttműködés annak biztosítása érdekében, hogy a legjobb ellátást a legkevesebb anyagi terhelés mellett biztosítsák.
Például a kórház esetmenedzsere gondoskodik arról, hogy a beteg egészségbiztosítója megértse, mi történik a beteg kórházi ápolásakor.
Az ügykezelő arról is gondoskodik, hogy a biztosító rendelkezzen minden szükséges információval a kórházi fizetés jóváhagyásához, és a biztosítási igények elutasításának megakadályozása érdekében dolgozik. A kórház esetmenedzsere általában naponta vagy néhány naponta kommunikál az egészségbiztosító ügykezelőjével.
A kórház esetmenedzsere gondoskodik arról is, hogy a beteg a kórházból való elbocsátása után otthoni látogatásokat látogasson el egy látogató ápolótól, vagy intenzív stroke-rehabilitációt kapjon egy fekvőbeteg rehabilitációs intézményből. Az ügykezelő segít a betegnek kiválasztani a hálózatban lévő otthoni egészségügyi társaságot, és elfogadja őket betegként.
Ezenkívül a kórházi ügyintéző tárgyalhat a fedezet előnyeiről az egészségbiztosító, a szolgáltató és a beteg között.
Íme egy példa: Tegyük fel, hogy egy krónikus csontfertőzésben szenvedő beteg elég egészséges ahhoz, hogy hazamenjen és otthoni antibiotikum-infúziókat szerezzen a következő három hétben. Az egészségbiztosítási kötvény azonban nem terjed ki az intravénás (IV) gyógyszerekre vagy az otthoni gondozásra szolgáló eszközökre.
Az esetkezelő végül tárgyalásokat folytathat a gyógyszertárral, az otthoni egészségügyi vállalattal, az egészségbiztosítóval és a pácienssel. Bizonyos esetekben előfordulhat, hogy a páciensnek némi zsebköltséget kell fizetnie, de ez sokkal kevesebb lesz, mint amennyibe kerülne a kórházi tartózkodás. Ha minden féllel tárgyal, az ügykezelő segíthet a költségek csökkentésében.
Otthoni egészségügyi ügykezelő
Az otthoni egészségügyi ügykezelő abban különbözik a kórházi ügykezelőtől, hogy a vezető gyakran gyakorlati ellátást nyújt. Ezenkívül az esetmenedzser koordinálja az egészségügyi csoport többi tagjának és gondozóinak szolgáltatásait, kommunikál az egészségbiztosító társasággal, kommunikál a beteg orvosával, valamint felügyeli a támogató ellátó ápolókat és egyéb házi egészségügyi segédleteket.
A beteg és a család közreműködésével az otthoni egészségügyi ügykezelő kidolgozza a beteg ellátási tervét, és végleges jóváhagyásra bemutatja a beteg orvosának. Az esetmenedzser a terv végrehajtását is koordinálja az ügyféllel és a szolgáltatóval, és szükség esetén módosítja a tervet.
Míg az otthoni egészségügyi ügykezelők gyakran ápolók, sokan nem. Ezért fontos megállapítani, hogy az általad alkalmazott otthoni egészségügyi társaság ápolási gondozást vagy alapvető otthoni segítséget nyújt-e.
Egészségbiztosítási ügykezelő
Az egészségbiztosító társaság ügykezelője információkat kap a kórházi ügyintézőktől, az otthoni egészségügyi társaságoktól, az orvosi rendelőtől, a szociális munkásoktól és más egészségügyi szolgáltatóktól. A biztosítótól és a helyszíntől függően az esetkezelő akár meglátogathat egy beteget a kórházban.
Az egészségbiztosítási ügykezelés célja annak biztosítása, hogy a beteg orvosi szempontból szükséges ellátást, minőségi ellátást kapjon, és hogy az ellátást a lehető leghatékonyabban és gazdaságosabban nyújtsák. Az esetmenedzser előrejelzi a beteg jövőbeli egészségügyi szükségleteit is, és megpróbál olyan mechanizmusokat bevezetni, amelyek a lehető leghatékonyabban kielégítik ezeket az igényeket.
Egyes egészségbiztosító társaságokban a munka egy adott krónikus betegségre összpontosulhat. Például ha HIV-fertőzöttekkel dolgozik, az ügykezelő biztosítja, hogy a havi gyógyszereket megfelelő módon kapják meg, az optimális betartást elérjék, rutinszerű vérvizsgálatokat ütemezzenek, és minden mellékhatást vagy szövődményt feljegyezzenek, hogy a szolgáltatók összehangolhatók legyenek.
Ebben az összefüggésben az esetkezelés bármely hiányossága közvetlen és potenciálisan súlyos következményekkel járhat a beteg számára.
Ügykezelővé válás
Az esetkezelést gyakran az ápolók végzik, de nem mindig. A beállítástól függően más típusú szakember nyújthat ügykezelési szolgáltatásokat. Például a kábítószer-visszaélés-rehabilitációs intézményben esetkezelési szolgáltatásokat nyújtó személynek háttere lehet a kábítószer-visszaélésekkel kapcsolatos tanácsadásban. Nem ritka, hogy az esetkezelést az egészségügyi szociális munkások végzik.
A kórházi ügyintézőknek engedéllyel vagy tanúsítvánnyal kell rendelkezniük az egészségügyi vagy humán szakterületekről (például ápolás vagy szociális munka), és 12–24 hónapos gyakorlati tapasztalattal kell rendelkezniük a hivatalos igazolás megszerzése előtt.
Ha ügykezelővé akar válni, meg kell értenie az államban és az adott szervezetben, ahol dolgozni remél, (pl. Biztosító társaság, kórház, otthoni egészségügyi ellátás) kapcsolatos oktatási, engedélyezési és tanúsítási követelményeket. társaság stb.). A legtöbb esetben szükséged lesz egy olyan háttérre, mint az ápolás vagy a szociális munka, de a sajátosságok a keresett munkától függően változnak.
Ezeknek az alapszakmáknak saját engedélyezési követelményeik vannak, amelyeket az állami orvosi testületek és a szabályozó osztályok felügyelnek. Mivel az orvosi engedélyeztetés államonként történik, ez bonyolulttá válhat, ha az ügykezelőt alkalmazó szervezetnek több államban vannak ügyfelei. Például az ápolói ügykezelőknek meg kell őrizniük ápolói engedélyüket minden olyan államban, ahol szolgáltatásokat nyújtanak. Az ápoló esetkezelőt alkalmazó szervezet hatókörétől függően ez több állami engedély megszerzésével járhat, vagy részt vehet egy több államra kiterjedő kompaktumban, amelyben az államok elismerik más államok által biztosított ápolási engedélyeket.
Az alapul szolgáló oktatás és a szakmai engedélyek mellett az államok és a munkaadók többsége tanúsítást igényel az esetkezelés során. Előfordulhat például, hogy CCM (Certified Case Manager) tanúsítást kell beszereznie a Bizottságtól az Case Manager Certification számára, vagy ACM (Accredited Case Manager) tanúsítást az American Case Management Association-től.
Ha Ön szociális munkás, akkor a képesítése lehet Minősített Szociális Munka Ügykezelő (C-SWCM) vagy Minősített Haladó Szociális Munka Eseti Menedzser (C-ASWCM), amely a Szociális Munkások Országos Szövetségétől szerezhető be. (Ne feledje, hogy az Ügykezelői Minősítések Bizottságának és a Szociális Munkások Országos Szövetségének együttműködési megállapodása van, amely lehetővé teszi a szociális munkások számára, hogy külön díj nélkül tegyenek CCMC tanúsító vizsgát).
Világosan meg kell értenie a keresett munka iskolai végzettségét, tapasztalatait, engedélyeztetését és tanúsítását, mivel ezek államonként és munkánként eltérőek lehetnek.
A PayScale szerint az átlagos ápolónő-ügykezelő az Egyesült Államokban évente 72 655 dollárt keres. De azoknak az ügyintézőknek, akik nem ápolók, az átlagos fizetések általában alacsonyabbak, az orvosi ügykezelők átlagos átlagos jövedelme pedig körülbelül 50 550 dollár 2020 végén.
